后路经皮内镜手术治疗髓核脱垂至硬膜背侧的腰5骶1椎间盘突出一例（第二轮脊柱脊髓系列十）——浙二神外周刊（第390期） - 脑医汇 - 神外资讯

“浙二神外周刊”每周病例回顾，提出最优化的临床治疗分析和随访指导意见。专业讨论意见仅代表浙二神经外科团队观点，如有不同见解，欢迎同道斧正！每期讨论病例资料及整理均为“浙二神外周刊”原创，“浙二神经外科”授权官方合作新媒体《神外资讯》发布，其他网络媒体转载，请务必注明出处！

提示

“浙二神外周刊”不定期接收外院投稿，审核后发表。欢迎各专业同道联系我们，分享精彩病例、研究热点或前沿资讯。投稿请联系：shishi74@163.com

前言

浙医二院神经外科真正建立脊柱脊髓亚专科始于2008年，经过十多年培育和发展，形成一个专科病区、两个医疗组、四位高级职称专业人员，年手术量近千台，手术种类全方位涵盖脊髓肿瘤、先天畸形、血管病及脊柱退变性疾病等，在专科发展方向上坚持了鲜明的微创特色。从381期开始系列报道该专业组的相关病例，包含经典病例术式介绍、少见罕见病例报道、新技术开展、疑难复杂病例及并发症讨论等，与同道共享，并希望大家，尤其是骨科同道的指导和交流，以期推动我国神经脊柱疾病诊治水平的共同提高。

病史简介

患者，男，53岁，因“腰痛3年，左下肢疼痛伴麻木10余天”。

患者3年前开始无明显诱因下反复出现左侧下腰部疼痛，无四肢无力麻木，无行走不稳，无头晕头痛等不适，疼痛发作无明显规律，保守治疗后有好转，一直未正规治疗。10余天前患者无明显诱因下出现左下肢后侧刺痛，延大腿后方向下放射，伴左下肢腓侧两趾麻木，无四肢无力，无行走不稳等不适，遂前往当地医院就诊，查MRI提示“骶1左侧神经根走行区占位，提示神经源性肿瘤”，遂来我院，门诊拟“椎管内占位性病变”收治入院。

诊治经过

入院查体：四肢肌力5级，双侧足指曲伸肌力正常，肌张力正常，四肢腱反射（++）。左下肢腓侧二趾感觉减退。双侧巴氏征阴性。左下肢直腿抬高试验及加强试验阳性。腰痛NRS评分4分，左下肢NRS评分6分。

术前我院MRI复查提示骶1椎体水平椎管内异常信号，位于S1椎体水平背侧，T1呈稍高信号，T2低信号，增强后环形强化。腰3/4、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出，椎管狭窄。腰椎退行性改变。

图1.患者术前MRI。T2相可见L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出，压迫硬膜囊及马尾神经，S1水平硬膜囊背侧可见强化病灶，压迫左侧S1出口根。

图2.术前CT提示L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘突出，纤维环钙化，未见明显退变性侧弯与不稳。

经科室术前讨论，患者病程呈现出慢性疼痛急性发作，本次发病主要表现为坐骨神经受压症状，感觉分布区受累在S1神经根支配区域，左侧直腿抬高试验及加强试验阳性，提示S1神经根受累。结合影像，S1椎体对应水平椎管内背侧环状强化病灶，与椎间盘似不连续，但起源于侧隐窝方向，压迫S1出口根，结合反复腰痛病史，诊断考虑为L5/S1椎间盘髓核脱出。

手术方案拟采用经皮脊柱内镜下腰椎间盘髓核摘除术+椎管减压术。因突出物主要位于硬膜囊背侧，且向下脱垂，而L5/S1椎板间隙较宽，故采用后路经椎板间入路处理脱垂之髓核。L3/4及L4/5突出目前未见明显根性疼痛症状，腰椎未见明显不稳，故本次手术暂不处理。

手术经过

全麻成功后取俯卧位，左侧中线旁开0.5cm，取约0.8cm直切口，切开皮肤，C臂机定位下，铅笔头穿刺L5/S1左侧椎板间隙，置入工作鞘，C臂机再次定位无误后，置入经皮内镜，于镜下操作，辨认上下椎板后，经椎板间隙咬除左侧黄韧带，打开黄韧带后，见黄韧带内下缘病灶，色黄，质地韧，内有大量髓核组织，大小约2cm*2cm*2cm，向S1椎板下方延伸。逐块移除髓核。其中最大块髓核2*1.5cm，髓核清除彻底后，松解外侧S1行走根，神经根腋下探查纤维环破口，处理部分盘内间盘后无明显神经根骨性与软性压迫，消融探头局部止血，完成椎管减压。

术后情况

术后患者腰腿痛显著缓解，左下肢直腿抬高试验阴性，腰痛NRS评分1分，左下肢NRS评分2分。术后2天出院，嘱1周内静养。术后复查MR见左侧硬膜囊压迫解除，侧隐窝较前松解。术后病理提示（L5/S1椎间盘）纤维软骨组织，伴退行性变，结合临床，符合椎间盘突出改变。

图3.术前术后MR对比可见硬膜囊压迫解除，侧隐窝狭窄较术前显著减轻。CT重建可见左侧椎板保留完好。

讨论

腰椎间盘突出是造成急性坐骨神经痛的常见原因，文献报道28.6%的病例可发生髓核的脱垂[1]。髓核脱垂后在局部压力作用下撕裂后纵韧带，有35-72%的概率游离于硬膜前间隙，但是这一部分髓核往往与后纵韧带有一定的粘连[2]。但是椎间盘髓核突入椎管从背侧方压迫硬膜囊则较为少见，目前文献报道仅40余例[1]。游离的髓核从纤维环游离到硬膜囊的背侧，需要突破一系列组织的障碍，其中包括后纵韧带，纤维环外环，椎体骨膜以及受压的神经根本身，且往往是在一过性较强的外力作用下。也有报道指出，游离的髓核能够侵犯硬膜囊，进入硬膜内，造成双下肢的轻瘫和严重的马尾症状[3]。

关于游离的髓核如何进入硬膜囊背侧，目前存在以下假说：1.在对间盘突出情况做出正确的评估前，错误地使用牵引等方法时，不当外力对后纵韧带产生牵扯，致使髓核脱出。2.脱垂的髓核组织位于终版的上下缘，远离椎间孔的位置，此处神经根无法形成有效的屏障，导致髓核游离至背侧。3.髓核迁移路径由脊柱牵引过程中的椎管内梯度决定，因此梯度的差异将碎片从椎间盘进一步移入椎管[1,4]。游离的髓核在炎症反应和神经水肿的作用下易发生机化，钙化和增生等反应，导致影像学上很难与椎管内其他病变鉴别。磁共振往往被认为是鉴别的最佳手段。通常情况下，椎管中的游离椎间盘在T1上大多呈低信号，在T2上80%呈高信号[5]。在增强MRI上可观察到环形[5]。但反复突出，炎症水肿反应等因素均会使得MRI信号产生变化。容易与游离椎间盘髓核混淆的椎管内病灶主要有：1.硬膜外脓肿：通常位于硬膜外后间隙。与脊髓相比，它在T1上呈低或中等信号，而在T2上则呈高信号。增强相显示同质或周边强化。2.硬膜外血肿：溶解性硬膜外血肿一般呈圆形伴强化。血肿MRI信号与脑脊液相似，脊髓表面有“斑点状”改变，在T2相上有时候可以分辨出硬膜的边界。3.关节滑膜囊肿：主要起源于上下关节突关节内侧面的关节囊，MRI上亦与脑脊液信号类似，但是增强一般没有强化。4.神经鞘瘤：通常位于硬膜下，它们在T1上等信号，在T2上高信号，往往可以在矢状位T2上看到马尾受压表现，囊性神经鞘瘤的强化形式与髓核相同。5.脂肪瘤：在T1和T2上均呈等高信号，而在脂肪抑制相上表现出低信号强度。目前有研究着眼于利用神经根和病灶的关系来鉴别神经鞘瘤和脱出髓核，提出水选择性激发三维快场回波冠状MRI可以清楚地显示出神经根的走行方向，有效鉴别二者[6,7]。

图4. 水选择性激发三维快场回波冠状MR可有效显示神经根走形，箭头所示病灶信号与神经根有差异，且压迫神经根。

目前全内镜手术（full endoscopic surgery）依靠其微创及高效的特点在全世界范围内被用作治疗腰椎间盘突出伴坐骨神经痛的手术方式之一。主流的手术方式主要分为经椎间孔入路（Transforaminal endoscopic lumbar discectomy，TELD）和经椎板间入路（Interlaminar endoscopic lumbar discectomy，IELD）。TELD是目前应用较为广泛的的入路，术者经椎间孔入路，切除部分上关节突到达kambin安全三角，能够有效地摘除椎间盘1、2、3、4区内的椎间盘髓核，解除神经根压迫。但是，L5/S1节段主要由于S1椎间孔较小，高髂棘阻挡穿刺路径，在某些情况下开展TELD相对困难，且TELD的手术路径在硬膜囊前方和外侧方，对于硬膜囊后方的减压鞭长莫及。IELD目前主要采用全麻方式开展，手术路径通过切开椎板间隙，在神经根腹侧清除髓核，完成神经减压。由于L5/S1节段椎板间隙较大，往往避免了磨除椎板，保留了更多骨质。同时，IELD能够完成有效的硬膜囊后方减压，对硬膜囊后方病灶的处理有优势。有研究对比了在L5/S1节段两种术式的优劣，结果表明TELD在术后ODI，术后VASB（腰痛VAS评分），后一次随访VASB优于IELD。IELD在放射时间和L5/S1节段手术时间上更占优势。而在住院时间，VASL（腿痛VAS评分）和并发症上二者并无显著差异[8]。

图5. 经椎间孔入路和经椎板间入路的手术路径对比。

本例患者病程以慢性向急性演变为特点，有明确的根性疼痛与体征，影像学上可见多个节段椎间盘突出，病灶在T2上低信号，增强后环形强化，结合影像首先考虑髓核突出压迫S1神经根所致，定位位于硬膜外。手术方式的选择上，由于病灶的位置在硬膜囊后方，L5/S1椎板间隙较宽，经皮内镜经椎板间隙入路能够快速安全地完成病灶摘除及神经根减压，完成黄韧带切除的同时最大限度保留了椎板骨质。

综上所述，对于影像学不典型的腰椎椎管内占位，术前应仔细评估，充分结合病史和体征，运用MRI特殊成像序列明确神经根、病灶和周围解剖结构的关系，选择最佳的微创手术入路。

参考文献

▼向上滑动查看

[1] Park T, Lee HJ, Kim JS, Nam K. Posterior epidural disc fragment masquerading as spinal tumor: Review of the literature. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation. 2018;:1-7. doi:10.3233/bmr-170866

[2] Kuzeyli K, Cakir E, Usul H, et al. Posterior epidural migration of lumbar disc fragments: report of three cases. Spine (Phila Pa1976). 2003;28(3):E64-E67.

[3] Moon SJ, Han MS, Lee GJ, et al. Unexpected Intradural Lumbar Disk Herniation Found During Transforaminal Endoscopic Surgery. World Neurosurg. 2020;134:540-543. doi:10.1016/j.wneu.2019.11.121

[4] Dosoglu M, Is M, Gezen F, Ziyal MI. Posterior epidural migration of a lumbar disc fragment causing cauda equina syndrome: case report and review of the relevant literature. Eur Spine J. 2001;10(4):348-351.

[5] Sharma MS, Morris JM, Pichelmann MA, Spinner RJ. L5-S1 extraforaminal intraneural disc herniation mimicking a malignant peripheral nerve sheath tumor. Spine J. 2012;12:e7-e12.

[6] Yuan J, Du Z, Wu Z, et al. Differential Diagnosis of Mimicking Tumor Discs Using Coronal Magnetic Resonance Imaging of Three-Dimensional Fast-Field Echo with Water-Selective Excitation: A Single Center Retrospective Study. Orthop Surg. 2022;14(12):3330-3339. doi:10.1111/os.13458

[7] Jia J, Wei Q, Wu T, et al. Two cases in which 3D MRI was used to differentiate between a disc mass that mimics a tumor and neurinoma. BMC Musculoskelet Disord. 2018;19(1):154. doi:10.1186/s12891-018-2070-2. PMID: 29788940; PMCID: PMC5964658.

[8] Chen Z, Wang X, Cui X, Zhang G, Xu J, Lian X. Transforaminal Versus Interlaminar Approach of Full-Endoscopic Lumbar Discectomy Under Local Anesthesia for L5/S1 Disc Herniation: A Randomized Controlled Trial. Pain Physician. 2022;25(8):E1191-E1198.

（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科谷驰副主任医师整理，应广宇副主任医师和朱永坚主任医师审校，张建民主任终审）

点击进入浙大二院神外官方账号

声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、神内资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。

投稿邮箱：NAOYIHUI@163.com

未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。