01
病例概述
一例来自河北的9岁男性患儿（身高：121cm，体重：25kg）。主诉：间断性头痛两周余。患儿两周前无明显诱因出现间断性头痛，不伴有恶心呕吐，于当地医院检查发现颅内占位，遂来我院就诊。门诊查体：神清语利，自主体位，共济征（+）,余神经系统查体未见明显阳性体征。头颅CT示：左侧小脑半球不规则低密度影，边界欠清晰；头颅MRI示：左侧小脑半球团块状长T1长T2信号影，信号均匀、边界模糊，呈“虎纹”样条状排列，脑回样强化，初步诊断：小脑发育不良性神经节细胞瘤（图1）。
图1 头颅CT示：左侧小脑半球不规则低密度影，边界欠清晰；头颅MRI示：左侧小脑半球团块状长T1长T2信号影，信号均匀、边界模糊，呈“虎纹”样条状排列，脑回样强化，初步诊断：小脑发育不良性神经节细胞瘤。
患儿左侧小脑半球占位，手术指征明确，于2021年9月16日在全麻下行“后正中左拐小脑半球占位切除术”。术中切开硬膜，见小脑表面形态正常，张力不高，未见明显沟回增宽及水肿带，导航引导下判定切除范围，切开小脑皮层，皮层下0.5cm质地略韧、色白、缺乏正常组织结构，边界不清，血供不丰富，导航引导下尽量大范围切除，直至四脑室开放，充分显露左侧桥臂，切除范围满意。手术顺利，脑干保护完好，术中出血约100ml，未输血，术后安返ICU监护（图2）。
图2 术中照片：A、左侧小脑表面形态正常，张力不高，未见明显沟回增宽及水肿带，导航标定切除范围（箭头所示）；B 、减压充分，切除范围满意。
术后患儿神清语利、状态好，当晚复查头颅CT及术后一周复查头颅MRI显示肿瘤切除满意（图3）。病理回报：胶质细胞，局部明显异型核，少量Ki67阳性核，小脑发育不良性神经节细胞瘤；免疫组化：CD3（+），CD20（+），Syn（+），NeuN（+），GFAP（+），Olig-2（+），Ki-67（散在少量+），NF（+），MBP（+）；基因检测：体细胞变异0个，胚系变异0个；整合诊断：小脑发育不良性神经节细胞瘤（CNS WHO 1级）。患儿恢复好，术后10天顺利出院（KPS：90分），无需放化疗，随访中。
图3 术后当晚头颅CT 及术后一周复查MRI显示肿瘤切除满意。
02
治疗体会
小脑发育不良性神经节细胞瘤（dysplastic gangliocytoma of the cerebellum，DGC）由法国学者Lhermitte和Duclos于1920年首先提出，又称为Lhermitte-Duclos病 （Lhermitte-Duclos disease，LDD）[1]，是一种罕见的起源于小脑皮层的神经节细胞瘤，依据第5版WHO CNS肿瘤分类，属于胶质神经元与神经元肿瘤[2]。LDD发病机制不详，主要年龄分布于30-40岁，儿童相对少见[3]。主要临床表现包括阵发性头痛、步态不稳及部分颅神经功能缺失[4]，通常为单侧，好发于左侧小脑半球[5]。磁共振T1像呈等、低信号相间的条纹状排列，T2像呈高、低信号相间的条纹状排列，这种脑回状改变称之为“虎纹征”（tiger-striped striation）[6]，是LDD的特征性影像学改变，具有重要的诊断意义。LDD的病理特征是小脑皮层异常弥漫性肥大，颗粒层的浦肯野细胞与颗粒细胞被神经节细胞取代[7]，内层颗粒层增厚，外层分子层虽增厚但仍维持皮层结构伴白质萎缩，从而影像学上呈特征性“虎纹征”表现[8-10]。
有学者认为，成人LDD是Cowden综合征的颅内表现[11]。Cowden综合征是一种由PTEN基因胚系突变引起的常染色体显性遗传病[12]，人群发病率约1/20万[8]，表现为皮肤丘疹、肢端角化病、多发错构瘤等，与乳腺、甲状腺、泌尿生殖系统恶性肿瘤高度相关[4,13]。在一项涉及211名Cowden综合症患者的研究中，有32%的患者可合并LDD[8]。PTEN基因突变在几乎所有LDD成人患者中都可发现，但在儿童病例中鲜有报道[8]。PTEN基因是重要的抑癌基因，该基因的突变与缺失会通过多个路径影响肿瘤的生长与侵袭，在肿瘤发生发展过程中起着关键作用[4]，因此，儿童LDD由于多不伴PTEN基因胚系突变（如本例），预后明显好于成人[14]。若LDD患者存在高颅压、小脑及颅神经功能障碍，首选手术治疗[15]。有学者认为LDD生长缓慢，可动态监测肿瘤进展[15,16]，但部分病例最终因肿瘤生长、出现神经功能缺失而手术治疗[17]。LDD与周围小脑组织往往分辨不清，术者应根据肿瘤质地尽量大范围切除，既要避免脑干等重要结构的损伤，又要避免肿瘤的残留，此时，术者的经验与导航超声等辅助设备显得尤为重要。否则，残余肿瘤极易复发[18,19]。当然，对于合并梗阻性脑积水的患者，更应积极手术治疗，切除肿瘤的同时解除高颅压，挽救生命[20]。在此，笔者明确提出，鉴于儿童预后明显好于成人，儿童LDD一经发现应积极手术治疗。一旦手术全切，复发率低，预后好，只需定期复查，无需放化疗。
参考文献
[1] Pregúntegui-Loayza I, Apaza-Tintaya A, Ramírez-Espinoza A, et al. Lhermitte-Duclos Disease in Pediatric Population: Report of 2 Cases[J]. Pediatr Neurosurg, 2021, 56(3): 279-285.
[2] Louis D N, Perry A, Wesseling P, et al. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary[J]. Neuro Oncol, 2021, 23(8): 1231-1251.
[3] Puiseux C, Bretonnier M, Proisy M, et al. Dysplastic gangliocytoma of the cerebellum (Lhermitte-Duclos disease) presenting as a prenatally heterotopic hamartoma[J]. Childs Nerv Syst, 2021, 37(3): 1017-1020.
[4] Robinson S, Cohen A R. Cowden disease and Lhermitte-Duclos disease: characterization of a new phakomatosis[J]. Neurosurgery, 2000, 46(2): 371-83.
[5] Wolansky L J, Malantic G P, Heary R, et al. Preoperative MRI diagnosis of Lhermitte-Duclos disease: case report with associated enlarged vessel and syrinx[J]. Surg Neurol, 1996, 45(5): 470-5; discussion 475-6.
[6] Meltzer C C, Smirniotopoulos J G, Jones R V. The striated cerebellum: an MR imaging sign in Lhermitte-Duclos disease (dysplastic gangliocytoma)[J]. Radiology, 1995, 194(3): 699-703.
[7] Murata J, Tada M, Sawamura Y, et al. Dysplastic gangliocytoma (Lhermitte-Duclos disease) associated with Cowden disease: report of a case and review of the literature for the genetic relationship between the two diseases[J]. J Neurooncol, 1999, 41(2): 129-36.
[8] Okamoto K, Natsumeda M, Oishi M, et al. Dysplastic Cerebellar Gangliocytoma(Lhermitte-Duclos Disease)[J]. No Shinkei Geka, 2021, 49(2): 395-399.
[9] Nowak D A, Trost H A. Lhermitte-Duclos disease (dysplastic cerebellar gangliocytoma): a malformation, hamartoma or neoplasm?[J]. Acta Neurol Scand, 2002, 105(3): 137-45.
[10] Biswas S N, Chakraborty P P, Patra S. Lhermitte-Duclos disease[J]. BMJ Case Rep, 2016, 2016.
[11] Padberg G W, Schot J D, Vielvoye G J, et al. Lhermitte-Duclos disease and Cowden disease: a single phakomatosis[J]. Ann Neurol, 1991, 29(5): 517-23.
[12] Zhou X P, Marsh D J, Morrison C D, et al. Germline inactivation of PTEN and dysregulation of the phosphoinositol-3-kinase/Akt pathway cause human Lhermitte-Duclos disease in adults[J]. Am J Hum Genet, 2003, 73(5): 1191-8.
[13] Lopes S, Vide J, Moreira E, et al. Cowden syndrome: clinical case and a brief review[J]. Dermatol Online J, 2017, 23(8).
[14] Stępniak I, Trojanowski T, Drelich-Zbroja A, et al. Cowden syndrome and the associated Lhermitte-Duclos disease--Case presentation[J]. Neurol Neurochir Pol, 2015, 49(5): 339-43.
[15] Ma J, Jia G, Chen S, et al. Clinical Perspective on Dysplastic Gangliocytoma of the Cerebellum (Lhermitte-Duclos Disease)[J]. World Neurosurg, 2019, 122: 16-23.
[16] Okamoto K, Natsumeda M, Oishi M, et al. [Dysplastic Cerebellar Gangliocytoma(Lhermitte-Duclos Disease)][J]. No Shinkei Geka, 2021, 49(2): 395-399.
[17] Uchida D, Nakatogawa H, Inenaga C, et al. An Unusual Case of Lhermitte-Duclos Disease Manifesting with Intratumoral Hemorrhage[J]. World Neurosurg, 2018, 114: 326-329.
[18] Prabhu S S, Aldape K D, Bruner J M, et al. Cowden disease with Lhermitte-Duclos disease: case report[J]. Can J Neurol Sci, 2004, 31(4): 542-9.
[19] Kumar R, Vaid V K, Kalra S K. Lhermitte-Duclos disease[J]. Childs Nerv Syst, 2007, 23(7): 729-32.
[20] Yang M S, Kim C H, Cheong J H, et al. Lhermitte-Duclos disease presenting with hydrocephalus[J]. Acta Neurochir Suppl, 2012, 113: 161-5.
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