颅内动脉瘤按形态可分为囊状动脉瘤、梭形动脉瘤和夹层动脉瘤三类，其中囊状动脉瘤最为多见，占所有动脉瘤的90%。囊状动脉瘤也可以按直径大小分类（小动脉瘤：5mm以下，中动脉瘤：6~14 mm，大动脉瘤：15~25mm，巨大动脉瘤：>25mm），大多数UIA是无症状的小动脉瘤。

对于囊状动脉瘤而言，虽然手术夹闭可能在降低动脉瘤复发方面略占优势，但手术夹闭在降低围手术期并发症、改善患者认知功能等方面处于劣势。2018年，在美国医师中进行关于颅内动脉瘤治疗方式推荐的调查研究发现，71%的医师将介入治疗作为UIA的首选治疗选择。

介入治疗的主要方式：血管内治疗颅内囊状动脉瘤的主要方式包括三类：

（1）动脉瘤弹簧圈栓塞术，主要是用微导管将弹簧圈送至动脉瘤腔，使动脉瘤与血液循环阻隔，从而闭塞动脉瘤。该类治疗方法包括：单纯弹簧圈动脉瘤栓塞术、支架辅助弹簧圈动脉瘤栓塞术、球囊辅助弹簧圈动脉瘤栓塞术。

（2）FD置入术，主要是在动脉瘤载瘤动脉内合适位置释放密网或覆膜的支架，减少血液涡流对动脉瘤冲击，使动脉瘤腔内血液瘀滞，形成血栓而使动脉瘤闭塞。

（3）载瘤动脉闭塞术，多用于难以进行动脉瘤瘤腔栓塞或栓塞失败，经过评估闭塞载瘤动脉不至于引起明显症状的患者，即闭塞动脉瘤的载瘤动脉。

1. 单纯弹簧圈栓塞：1974年Serbinenko报道应用球囊导管和可脱球囊经血管内治疗颅内动脉瘤的经验。1994年曾有使用机械解脱弹簧圈治疗颅内动脉瘤的研究报道。Guglielmi等在20世纪90年代发明电解脱弹簧圈，颅内动脉瘤血管内栓塞技术逐渐发展。弹簧圈的作用机制是机械填塞动脉瘤体，并诱导动脉瘤内血栓形成，阻断血流对动脉瘤壁的冲击，从而减少颅内动脉瘤破裂出血风险。大宗临床数据证明，大约94%的UIA可采用单纯弹簧圈栓塞治疗。通常认为，对于体颈比≥2的动脉瘤，单纯弹簧圈栓塞是可行的，而对于体颈比<2或者瘤颈≥4mm的宽颈囊状动脉瘤，不推荐单纯弹簧圈栓塞，往往需要使用球囊或者支架辅助栓塞的技术进行治疗。

2. 球囊辅助栓塞：在载瘤动脉内使用球囊辅助栓塞主要用于瘤颈比相对较宽、不适合用单纯弹簧圈栓塞进行介入治疗的患者。该技术最初由法国医师发明，也被称为球囊重塑技术。术中，球囊被放置在动脉瘤颈部，阻止弹簧圈可能发生的术中移位，通过微导管将弹簧圈置于动脉瘤囊内，这样可使动脉瘤囊内弹簧圈的填充密度更高。但与单纯弹簧圈栓塞相比，球囊辅助栓塞似乎并未降低术后发生血栓栓塞事件的风险。与球囊辅助栓塞最相关的并发症是术中动脉瘤破裂，在未破裂动脉瘤血管内治疗分析（analysisof treatment by endovascular approach of nonruptured aneurysms, ATENA）研究中，球囊辅助栓塞患者的破裂出血率（3.2%，7/222）具有高于单独弹簧圈栓塞（2.2%，7/325）的趋势，但差异无统计学意义（P>0.05）。另一项单中心临床研究报道，球囊辅助栓塞颅内动脉瘤术中动脉瘤破裂率为4%，而单纯弹簧圈栓塞为0.8%。但是，球囊辅助栓塞的一个主要优点是在术中动脉瘤破裂的情况下，可作为临时阻断的手段控制出血。

3. 支架辅助栓塞：支架辅助弹簧圈栓塞术是指在弹簧圈填塞过程中根据需要，将支架置于动脉瘤颈部，起支撑及防止弹簧圈逸出的作用。特别是体颈比<2或瘤颈≥4mm的颅内动脉瘤，常需要永久的支架支撑防止弹簧圈脱落和移位，一般需要使用支架辅助弹簧圈栓塞术。支架辅助弹簧圈栓塞术可以处理宽颈、体积大或巨大的囊性动脉瘤，一项汇集了9项球囊辅助栓塞与支架辅助栓塞对比研究的系统综述表明，支架辅助栓塞后6个月瘤体完全闭塞率明显好于球囊辅助栓塞（OR=1. 82，95% CI：1.21~2.74），但两者间复发率差异无统计学意义（P=0.457）。

4. FD：FD是一种腔内支架样结构，用于重建动脉瘤的载瘤动脉。该装置对位于颈内动脉的巨大动脉瘤、瘤颈超过4mm的宽颈动脉瘤具有较好的治疗效果，但是对累及基底动脉的动脉瘤应慎重使用。在相关系列研究中，使用FD治疗大或巨大、复杂、易复发的动脉瘤均取得了显著的效果，对于宽颈、未破裂囊性动脉瘤也有较好的治愈效果。PUFS试验（Pipeline for uncoilable or railed aneurysms）显示，在主要终点（6个月完全闭塞）治疗成功的患者占73.6%（78/106）。该队列中同侧主要卒中或死亡的发生率为5.6%（6/107），PARAT（the parent artery reconstruction forlarge or giant cerebral aneurysms using the Tubridge flow diverter）研究中，分析Tubridge和支架辅助栓塞治疗大或巨大颅内动脉瘤6个月后的随访结果显示，Tubridge组和支架辅助栓塞组的完全闭塞率分别为75.34%和24.53%，两组闭塞率差异有统计学意义（OR=9.40，95%CI：4. 14~21.38；P<0.01）。一项2014年11月至2019年10月，纳入中国14个中心1,171例动脉瘤患者，接受Pipeline栓塞装置（Pipeline embolism device, PED）治疗的真实世界的队列研究（PED in China post-market multi-center registry study, PLUS）结果显示，平均随访（8.96±7.50）个月时，总闭塞率为81.4%（787/967），单独PED治疗闭塞率为77.1%（380/493），PED结合弹簧圈闭塞率为85.9%（407/474）。女性（P=0.046）、高脂血症（P=0.017）、椎动脉瘤（P=0.002）、PED联合弹簧圈栓塞治疗（P< 0.01）和静脉期血流滞留（P<0.01）是动脉瘤闭塞的重要预测因素。高血压（OR=1.743，P=0.017）、基底动脉瘤（OR=3.705，P=0.012）和PED置入不成功或调整后置入成功（OR=2.833，P<0.01）是缺血性卒中的独立预测因素。动脉瘤>10mm是迟发性动脉瘤破裂的独立预测因素（OR=5.466，P=0.008），远端前循环动脉瘤是远端实质内出血的独立预测因素（OR=5.129，P=0.005），PED结合弹簧圈治疗是出现神经压迫症状的独立预测因素（OR=3.105，P<0.01）。

由于FD具有较高的金属覆盖率，因此在治疗分支血管及Willis环以远动脉瘤时依然存在技术挑战，而且对装置可能引起的内膜增生或者炎性反应是否会增加血管的闭塞或者狭窄的发生率问题，目前尚无定论。一项对FD治疗244例大脑中动脉瘤的Meta分析显示，动脉瘤完全及近全闭塞率为78.7%，但治疗相关性并发症的发生率达20.7%，死亡率为2.0%；覆盖分支血管的闭塞率接近10%，并有26%的患者出现血流缓慢，其中症状性患者占5.0%。美国一组使用FD治疗28例前循环远端动脉瘤（包括大脑中动脉、大脑前动脉、前交通动脉动脉瘤）的多中心研究中，11例为栓塞或夹闭术后复发的动脉瘤。28例动脉瘤患者中，27例（96.4%）PED成功置入，平均造影随访时间为7.7个月，动脉瘤完全闭塞21例（77.8%），穿支动脉闭塞3例（10.7%），支架内血栓形成2例（7.1%），但症状均轻微无需进一步治疗。

FD治疗的并发症之一为出血，相继有研究报道，FD治疗颈内动脉巨大动脉瘤继发破裂出血。因此，有研究报道，在颈内动脉大型和巨大型动脉瘤的治疗中，选择FD结合弹簧圈的治疗方式，大部分动脉瘤只需进行疏松的弹簧圈填塞就可达到阻挡血流冲击以及加快动脉瘤内血栓形成的目的，从而降低动脉瘤的破裂风险。但对于一些瘤颈喷射征明显的颈内动脉巨大动脉瘤，可能还需要多重密网支架的置入来降低术后出血的发生率。

5. 覆膜支架置入术：覆膜支架治疗颅内动脉瘤的原理是在载瘤动脉内置入带物理屏障的支架，在保持载瘤动脉通畅的情况下，隔离动脉瘤并使其内部形成血栓，从而达到治愈病变的目的，在无重要分支血管毗邻的宽颈、巨大动脉瘤等治疗中有着较大优势。

介入材料选择适应证：

对于囊状动脉瘤，大多数都适合弹簧圈栓塞治疗，影响其疗效的主要因素为动脉瘤的大小及瘤颈的宽度。对于体颈比≥2的中、小囊状动脉瘤，建议采用单纯弹簧圈栓塞或支架辅助栓塞治疗；对于体颈比<2或瘤颈≥4mm的宽颈动脉瘤，建议采用支架辅助栓塞治疗；球囊辅助栓塞适用于相对宽颈囊状动脉瘤；对于颈内动脉床突旁段单纯弹簧圈栓塞或常规支架辅助栓塞困难或易复发病例，可选择FD进行治疗；对于颈内动脉宽颈、多发的动脉瘤（直径<10mm），FD治疗效果较好；对于介入栓塞和手术夹闭后复发动脉瘤，可以选择FD治疗。对于大或巨大囊状动脉瘤，由于采用单纯弹簧圈栓塞不易达到致密栓塞，建议采用支架辅助栓塞或者FD治疗，位于颈内动脉的大或巨大囊性动脉瘤采用单纯FD置入治疗有比较满意的闭塞率，对于分支血管及Willis环远端动脉瘤，特别是累及分支或者远端动脉，传统介入治疗和手术夹闭风险及难度较大，FD可作为一种尚有争议且需进一步验证的治疗方式，但应警惕其潜在并发症的风险。

颅内动脉瘤按形态可大致分为囊性动脉瘤与非囊性动脉瘤，其中非囊性动脉瘤主要包括夹层动脉瘤。

颅内动脉瘤按形态可大致分为囊性动脉瘤与非囊性动脉瘤，其中非囊性动脉瘤主要包括颅内夹层动脉瘤（intracranial dissecting aneurysm, IDA）：IDA是由于各种因素导致的颅内动脉血管壁产生撕裂，继而导致血流涌入血管壁层间，形成血管壁层间血肿的一种特殊类型动脉瘤。IDA的发病率暂不明确，其好发于后循环，后循环夹层动脉瘤发生率占IDA的76%~93%。IDA患者最常见的临床表现为脑梗死，8%~69%的IDA患者以SAH起病，30%~78%的IDA患者有缺血性卒中相关症状，另外IDA还可以产生占位效应，其压迫周围脑组织从而导致饮水呛咳、吞咽困难、三叉神经痛、面肌痉挛等症状。

IDA的治疗仍以介入治疗为主，但如何把握手术适应证仍存在一定争论。IDA一旦发生破裂，若缺乏及时有效的干预，再次破裂出血率可达37%~58% ，同时再破裂出血患者死亡率可达47%~78% 。因此，对于破裂IDA患者，及时有效的干预是必要的。对于未破裂IDA患者而言，若患者表现为无症状，其自然病史较好，可以采取药物保守治疗的方式，但定期的临床及影像学随访仍有必要；另外对于以后循环缺血、压迫症状起病，动脉瘤出现增大或表现为冗长扩张的夹层动脉瘤患者，其自然病史较差，应积极进行干预治疗。

IDA介入治疗方式主要包括载瘤动脉闭塞、支架辅助栓塞、FD置入等，目前缺少相关的大型临床研究，针对于不同患者的最适宜个体化治疗方案仍不明确。

就椎动脉夹层动脉瘤（vertebral artery dissectinganeurysm, VADA）的介入治疗而言，各种介入方式安全性与有效性均得到了良好的验证。一项纳入188例VADA患者的Meta分析，对载瘤动脉闭塞或支架辅助栓塞两种方式治疗VADA结果进行分析，两种治疗方式在患者临床预后及长期动脉瘤闭塞方面的差异均无统计学意义（均P>0.05）。FD与传统支架辅助栓塞治疗VADA的结果相比，组间预后良好比例的差异无统计学意义（P=0.551）。在使用FD治疗VADA继发覆盖穿支这一问题上，覆盖脊髓后动脉、脊髓前动脉、小脑后下动脉等血管后导致穿支闭塞发生率为0~13.6%，同时血流动力学研究表明，动脉瘤内的血流速度减小幅度显著高于穿支内血流减小幅度（P<0.01）。

对于椎-基底动脉冗长扩张、伴巨大占位效应的难治性VADA，介入治疗的安全性与有效性仍需进一步探究。一项使用FD治疗82例后循环非囊性动脉瘤的多中心研究结果提示，73.1%的患者预后良好，其中局灶型夹层动脉瘤患者并发症发生率为17.2% ，而冗长扩张型夹层动脉瘤患者并发症发生率为26.9%；影像学闭塞情况方面，局灶型夹层动脉瘤闭塞率最高，可达89.7%，而冗长扩张型夹层动脉瘤的闭塞率最低，仅71.2%。一项PED治疗56例冗长扩张型后循环夹层动脉瘤的单中心研究结果指出，经治疗后，82.8%（24/29，5例失访）的无症状患者预后良好，而仅有54.5%（12/22）的有症状性患预后良好。一项采用多个大尺寸LEO支架治疗19例冗长扩张型后循环夹层动脉瘤患者的回顾性研究表明，1例患者出现了术中血栓，2例患者出现了更严重的吞咽困难，其余患者症状均有改善;影像学随访中，DSA随访15例患者，结果显示血管内部均有良好的重建，但MRI随访血管外腔无明显改变。一项研究对使用支架辅助栓塞治疗的22例冗长扩张型后循环夹层动脉瘤患者的临床预后与影像学改变进行回顾性分析，结果显示，对于表现为压迫症状的13例患者中，7例因进一步脑干压迫死亡，进一步的MRI检查发现，8例（62%）患者均出现了占位效应的加重；而对于表现为非压迫症状的9例患者，治疗后均获得了良好的临床预后和影像学改变。

一项纳入了108例无卒中相关症状、临床表现仅为无症状或头痛的后循环夹层动脉瘤患者的研究结果显示，平均2.3年的观察随访，仅有2例（1.9%）患者出现临床症状的加重，1例表现为SAH，另1例表现为占位效应。因此对于无症状仅有头痛表现，并无卒中相关表现的后循环夹层动脉瘤患者，过度的血管内治疗干预可能是不必要的，但对于动脉瘤直径>10mm且伴有占位效应症状的患者建议治疗。一项对于35例表现为压迫症状的后循环夹层动脉瘤患者进行了平均3.7年的观察随访，入组时27例（77%）表现为无症状或轻度症状，8例（23%）表现为中等程度残疾；随访1年后仅有16例（46%）患者表现为无症状或轻度症状，同时2例（7%）患者表现为重度残疾并有6例（18%）患者死亡；随访5年后仅有6例（18%）患者表现为无症状或轻度症状，同时2例（7%）患者表现为重度残疾并有15例（43%）患者死亡，其中16例均为占位效应进展所致。另有一项采用介入、抗凝、抗血小板聚集、对症保守治疗4种不同方式对191例症状性后循环夹层动脉瘤患者进行干预的研究结果显示，不同干预方法间患者预后差异无统计学意义（P>0.05）。因此，对于形态规则、体积较小且无占位效应的未破裂夹层动脉瘤，建议先观察，每3~6个月定期影像学复查，如出现缺血、出血症状和体征，应尽早复查观察病变部位改变，一旦发现夹层动脉瘤呈进行性发展，应首先考虑血管内治疗。另外，目前就抗凝及抗血小板聚集药物使用的必要性仍无定论。

神经介入治疗需要麻醉的患者，推荐常规行5导联心电图、有创动脉压、脉搏血氧饱和度、呼吸末二氧化碳分压、尿量以及体温监测。建议实施目标导向液体管理，必要时实施功能性血流动力学监测，以维护全身氧供需平衡。

麻醉方式首选全身麻醉，可保证患者完全制动，使DSA成像更加清晰。全身麻醉的通气工具可选择喉罩，急诊及饱胃患者优选气管插管。

目前缺乏麻醉药物对UIA患者远期神经功能结局影响的数据。根据药理学原理，超过1个最低肺泡有效浓度（minimum alveolar concentration, MAC）的吸入麻醉药可扩张脑血管、增加脑血流和颅内压，因此使用吸入麻醉药应维持在1个MAC以下。除氯胺酮或右旋氯胺酮外，临床常用的静脉麻醉药（包括丙泊酚及阿片类药物）均适用于UIA患者。

术中应关注患者血流动力学及颅内压管理，维持动脉瘤跨壁压的稳定，保证足够的麻醉深度，避免血压剧烈波动增加颅内动脉瘤的WSS而导致动脉瘤破裂，低血压增加脑缺血风险。

麻醉诱导时，应给予足够的麻醉深度以避免麻醉插管过程中血压剧烈增加导致动脉瘤破裂，但给予足够麻醉可能导致血压下降影响全身的脏器灌注，需要事先准备血管活性药物以支持血压，但是全身麻醉术中能够显著降低患者动脉瘤破裂风险的目标血压尚未明确。对于高血压控制不良的患者，根据破裂动脉瘤患者的相关文献，术中可将收缩压控制为160mmHg以下。建议按照容量-血压-每搏量指数管理流程，使用目标导向方法管理术中血流动力学，血压不应高于或低于患者基础血压范围。在使用尼莫地平等药物缓解患者脑血管痉挛时，可能导致患者血压骤降，麻醉医师需要与外科医师保持良好有效沟通，提前预判并快速处理血压骤降。

麻醉中应避免颅内压的急性升高或降低。颅内压急性升高会降低脑灌注压，导致脑缺血。导致颅内压急性增高的因素包括：

（1）血压急剧增加超过脑血管代偿范围；

（2）输液过量，特别是低渗晶体溶液；

（3）心功能异常导致中心静脉压增加；

（4）头颈部摆位不当导致颈内静脉扭曲，颅内静脉回流受限；

（5）高碳酸血症；

（6）单独使用高浓度吸入麻醉药；

（7）其他因素。

而过度通气引起的低碳酸血症则可以使颅内压急性降低，增加动脉瘤跨壁压，甚至引起动脉瘤破裂出血。在全身麻醉中应监测患者二氧化碳分压，维持正常通气水平，避免患者出现低碳酸血症或高碳酸血症。介入治疗时需要使用肝素抗凝，需高度警惕肝素诱导的血小板减少症。如果术中发生动脉瘤破裂，接受抗凝治疗的患者需要使用鱼精蛋白中和肝素。随着血管内支架使用的日益增加，此类操作中多需要使用抗血小板聚集药物（如阿司匹林、氯吡格雷及糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等）。一旦发生动脉瘤术中破裂，除紧急止血外，可以尝试输注血小板以快速逆转抗血小板聚集药物的活性。

对于需要使用支架辅助栓塞或者FD治疗的颅内动脉瘤，充分的抗血小板聚集药物治疗是降低支架辅助栓塞或FD治疗后出现缺血性并发症的有力措施。一项对选择性颅内动脉瘤介入治疗患者进行的回顾性研究发现，在手术前后均使用不同剂量和方案的氯吡格雷和（或）阿司匹林的治疗组，术后卒中和TIA的发生率[1.9%（5/258）]显著低于不使用抗血小板聚集药物[16.0%（4/25）]或仅在栓塞之后使用抗血小板聚集药物[2.3%（2/86）]的治疗组，该项研究也发现，增加抗血小板聚集治疗并不增加颅内出血风险。一项来自中国的纳入1,866例动脉瘤受试者的前瞻性队列研究表明，服用阿司匹林组患者的动脉瘤破裂率甚至低于未服用阿司匹林组（OR= 0.11，95%CI：0.01~0.86），在动脉瘤增大方面，阿司匹林组动脉瘤增大率亦同样低于未服用阿司匹林组（OR=0.29，95%CI：0.11~0.77）。

盐酸替罗非班能在短时间内有效抗血小板聚集，半衰期约1.5h，停药4.0h后血小板功能恢复超过50%。颅内动脉瘤支架辅助弹簧圈栓塞术中使用替罗非班可有效预防支架内血栓形成，并不增加动脉瘤术中出血的风险。替罗非班对动脉瘤介入治疗术中出现急性血栓形成的患者的完全或部分血管再通率为80%~100%，给药方式包括一次性负荷给药、术后输注以及术中负荷给药联合术后持续泵入。目前，于颅内动脉瘤介入栓塞术中急性血栓形成后进行的补救措施各不相同。现有报道中常用推荐补救治疗方案为：动脉内予以负荷剂量4μg/kg的替罗非班，分次给入，最大剂量25μg/kg；如果血栓未完全溶解或有弹簧圈突出至载瘤动脉，则予以0.1μg/（kg·min）持续泵入12h。

目前支架辅助栓塞或FD围术期的抗血小板聚集药物治疗方案尚无统一标准。血栓弹力图（thromboelastography, TEG）是当前评估抗血小板聚集药物疗效的重要手段，其不仅能够反映单个血样的整体凝血功能，同时能够反映不同抗血小板聚集药物的治疗效果，是当前临床上指导个体化抗血小板聚集方案的重要检查手段。一项单中心临床研究结果显示，术前二磷酸腺苷（adenosine diphosphate, ADP）抑制率与UIA支架辅助栓塞术后缺血并发症相关（OR=1.056，95% CI：1.006~1.107），术前ADP抑制率水平越低，术后颅内缺血事件风险越高，且ADP抑制率低于30%提示缺血事件风险高危，提示TEG检测可为支架辅助栓塞的治疗时机及预防围手术期血栓栓塞事件的发生及治疗提供一定帮助。光学比浊法（light transmittance aggregometry, LTA）是检测血小板聚集功能的经典方法，能够反映血小板是否存在高反应性，LTA被认为是评价血小板功能的“金标准”。有研究指出，TEG和LTA检测氯吡格雷抵抗的一致性较高，LTA可作为早期评价阿司匹林疗效的有效检测方法。

各临床中心报道的抗血小板聚集药物使用方案各有差别，现将常用的抗血小板聚集药物治疗方案总结如下：

（1）对于UIA，术前持续口服阿司匹林（100mg/d）和氯吡格雷（75mg/d）3~14d，采用TEG检测抗血小板聚集功能，达到抑制标准后，可实施支架辅助栓塞或FD治疗。

（2）术后的治疗方案为：阿司匹林（100mg/d）联合氯吡格雷（75mg/d）持续口服6周至6个月；如无缺血症状发生且复查支架内无狭窄发生，可改为单一抗血小板聚集药物，并持续口服治疗12个月以上。

（3）尽管目前对于血小板检测尚存在争议，但其对调整抗血小板聚集治疗方案有一定的参考价值；对于血小板检测提示对抗血小板聚集药物抵抗的患者，建议改为其他抗血小板聚集药物（如普拉格雷、替格瑞洛等）替代治疗。