病例特点
男，66岁，2021年4月行“左侧颈内动脉C5段支架置入术”，2021年11月行"左侧颈内动脉起始部支架置入术"，术后规律服药。此次为复查收入院。既往有高血压病、糖尿病病史多年；2021年6月行右髂动脉支架植入术。
术前DSA影像
图片.1 2021年4月主动脉弓造影可见患者右侧锁骨下动脉迂曲，“牛型弓”。
造影前决策
患者此次因复查造影入院，我院目前造影检查桡动脉入路居多，可明显减轻患者术后痛苦和不适、更好保护患者隐私，无需卧床等优点；本患者既往行右髂动脉球囊扩张支架植入术，选择股动脉造影可能影响其右侧髂动脉支架，左侧髂动脉动脉硬化必然存在。综上考虑行右侧桡动脉穿刺入路造影。
造影过程
01
第一步
使用Simmon II导管经桡动脉到达主动脉弓，由于患者右侧锁骨下动脉迂曲，常规降主动脉成袢多次尝试失败后采用主动脉瓣成袢方式（图片2）。
图片.2 成袢后分别行左侧锁骨下动脉、左侧颈总动脉造影较顺利，旋转SIM导管时无明显异常发现。
02
第二步
左侧颈总动脉造影完成后，由于患者右侧锁骨下动脉迂曲，推送Simmon II导管无法再次进入升主动脉，旋转导管可见导管前端扭曲严重，回看肱动脉处已经严重打结扭转（图片3视频1）。
图片.3
03
第三步
此时尝试将打结解开，使之拉直后方可安全拉出体外。
方案一：
通过旋转导管反复尝试在肱动脉解结失败，导致导管进一步扭结；
方案二：
将扭结处拉至桡动脉，另一人用力按压肱动脉处导管，同时尝试向外拉拽造影导管使之解结。（失败）（视频2）；
方案三：
使用“鹅颈”抓捕器，建立左侧股动脉通路经导管置入抓捕器，因Simmon II导管仍在左侧颈总动脉，需将抓捕器导管置于左侧颈总动脉，患者为“牛型弓”，抓捕器到位亦费周折，先用Simmon I导管送超选左颈后用V-18微导丝交换椎管送至左侧颈总动脉后送入抓捕器并将桡动脉SIM导管成功抓获（视频3）。
使用“鹅颈”抓捕器套牢Simmon II导管游离端远端，拖拽至降主动脉，并进行两头牵拉，桡动脉端牵拉力小于抓捕器端，反复牵拉后可见扭结处较前已有改善，有希望解结（视频4）。
04
第四步
继续两头牵拉拖拽，共同合力状态下反复牵拉后可见肱动脉扭结全部解结，撤下抓捕器，将泥鳅导丝送入Simmon II导管并穿过迂曲段后成功经桡动脉撤出（视频5）。
05
体外图片预览
图片4：以上四张图为撤出后Simmon II导管，可见扭结非常严重，四处扭曲点都已严重变形。
图片5：“鹅颈”抓捕器及其使用方法的体外演示，抓捕器完全锁紧在体外全力拉SIM导管也无法将其拉断。
术者体会
1. 目前经桡动脉入路行脑血管造影越来越多，已成为更多的医院的常规操作，结合此病例考虑造影前一定要仔细评估患者是否合适经桡动脉脑血管造影。应综合考虑患者年龄、危险因素，主动脉弓弓形，弓上血管走行及迂曲情况，提前预判SIM导管成袢及需要超选的血管经桡是否困难（如左侧椎动脉及颈内动脉），操作困难复杂的情况无疑会给患者带来潜在风险和更多的并发症，可考虑其他入路；
2. 经桡动脉置鞘成功后可通过动脉鞘路图，明确桡动脉及肱动脉走形，既能明确患者桡动脉及肱动脉走形是否存在迂曲及变异，方便后续导丝导管的操作，同时也为导管一旦出现扭结，“退路”情况是否畅通提供参照；
3. 导管一旦打折扭曲甚至成“结”，不要抱有侥幸心理，觉得可以带结状态拉出动脉鞘至体外，必须想办法将打折和打结解开方能安全撤出体外，扭结解开后内衬导丝更安全。造影过程中操作时应缓慢，转动导管时切忌单一方向旋转或过分扭转，遇到旋转阻力应及时寻找原因，透视下观察整个导管通路中有无打折扭曲；当遇到血管过度迂曲，转动导管困难时可先将泥鳅导丝送入导管后再扭转，可大大减少导管打结的几率；
4. 当发生导管扭结时一般可尝试以下方式解决：
①导管远端扭结且扭结不严重时，可尝试送入泥鳅导丝，若泥鳅导丝无法通过，则可在泥鳅导丝内衬下尝试将扭结处送入远端大血管，血管直径越粗越能给解结提供空间提高成功率；
②导管近端扭结且不严重时，在透视下可尝试用力压迫患者手臂，缓慢柔和进行拉拽解结，也可在患者耐受及拉拽导管容易时，将扭结处拉至动脉鞘头端，通过动脉鞘头端支撑缓慢轻柔牵拉解结；
③扭结严重时可考虑使用“鹅颈”抓捕器或“网篮”抓捕器固定SIM导管头端，头尾共同合力缓慢轻柔拉拽解结。任何扭结情况发生后都不能使用蛮力拉拽，以免造成血管内壁损伤、局部血肿甚至血管破裂造等更严重的并发症。
5. 虽然有值得称赞的捕捞器作为补救措施，希望同仁在操作仍需要注意，预防工作做到前面，任何打折和过度扭曲是完全可以避免的，捕捞神器也仅在万不得已时使用，可以起到奇效，避免造成严重后果。
术者简介
王君
解放军总医院第一医学中心
解放军总医院第一医学中心神经内科学部神经介入科主任
医学博士，主任医师，教授
国家卫健委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中介入专业委员会副主任委员
中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组副组长
中国卒中学会神经介入分会青委会副主任委员
中国卒中学会复合介入神经外科分会常务委员
北京医学会神经外科分会神经外科疾病血管内治疗学组副组长
北京医学会介入医学分会复合手术学组副组长等职。
解放军总医院神经内科学部神经介入科主任，国家自然科学基金评议专家。本科毕业于解放军第四军医大学临床医学系，曾国家公派美国约翰霍普金斯大学、纽约州立大学布法罗医学院和南卡罗莱纳州立医学院做访问学者，长期从事神经介入工作。
担任《中国脑血管杂志》、《中华外科杂志》、《中华神经外科杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《介入放射杂志》、《中国现代神经疾病杂志》等多个杂志的编委、审稿专家。以第一负责人承担国家自然科学基金、科技部重点研发计划等多项国家基金项目，获军队医疗成果二等奖、三等奖各1项，在国内外期刊发表论文50余篇，主译神经介入专业著作3部。
张荣举
解放军总医院第一医学中心
解放军总医院第一医学中心神经内科学部神经介入科主治医师，医学硕士，从 事神经介入专业10年，师从我国著名 神经介入专家王君教授，擅长出血性及缺血性脑血管疾病的血管内治疗。第一作者发表国内外核心期刊10余篇
魏文强
青海省西宁市第三人民医院
青海省西宁市第三人民医院神经外科住院医师，从事神经外科专业4年，从事神经介入专业2年，对缺血性及出血性脑血管病的介入治疗有深刻的认识，目前在中国人民解放军总医院第一医学中心神经介入科进修学习，期间参与多项课题研究。
本文来源于公众号：燕山介影
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