近期，哥伦比亚儿童医院的Jonathan Pindrik等对新生儿脑积水的病理生理学、诊断标志物、早期多学科监测和管理、手术治疗和临床结果进行文献综述。文章发表于2022年4月的《Seminars in Pediatric Neurology》在线。
——摘自文章章节
【Ref: Pindrik J, et al. Semin Pediatr Neurol. 2022;42:100969. doi:10.1016/j.spen.2022.100969. Epub 2022 Apr 8.】
脑积水是新生儿的脑脊液（CSF）分泌和吸收失衡所致的疾病，可引起颅内压升高症状和体征。临床医生应尽早诊断、适当治疗以及长期监测。新生儿脑积水的常见病因，包括早产儿脑室内出血（IVH）、继发性出血后脑积水（PHH）、脊髓脊膜膨出（MMC）、导水管狭窄（AS）、先天性交通性脑积水、后颅窝囊肿（Dandy-Walker畸形）或其它颅内囊肿引起的脑积水和感染后脑积水等。近期，哥伦比亚儿童医院的Jonathan Pindrik等对新生儿脑积水的病理生理学、诊断标志物、早期多学科监测和管理、手术治疗和临床结果进行文献综述。文章发表于2022年4月的《Seminars in Pediatric Neurology》在线。综述包括以下几方面：
（一）新生儿脑积水的病理生理学
病理生理学机制主要是脑脊液产生和吸收之间的不平衡，或CSF循环通路部分或完全梗阻。
（1）与早产相关的IVH和PHH
新生儿IVH和PHH主要原因是生发基质出血（GMH），可能因脑室壁和尾状核之间的尾丘脑沟发育不全、血管系统脆弱破裂所致。此外，缺氧、顺应性和自我调节受损、静脉压升高和相关凝血障碍，导致早产儿GMH的风险升高，尤其是在出生后72小时内。随着GMH在脑实质中的扩散，可致使不同程度的IVH、出血后脑室扩大或PHH。IVH或粘连引起脑脊液循环关键解剖位置，如门氏孔、中脑导水管、四脑室正中孔和外侧孔的脑脊液流动的梗阻，导致阻塞性脑积水。此外，出血性碎片和炎性介质也可损害蛛网膜绒毛和颗粒的吸收能力，出现交通性脑积水。（2）导水管狭窄（AS）造成新生儿脑积水，可为先天性解剖异常引起，也可继发于粘连、既往CNS感染（如弓形虫病、巨细胞病毒等）、IVH或顶盖区肿块或松果体区囊肿的压迫等（图1）。而在男婴特发性脑积水中，细胞粘附分子（L1CAM）相关脑积水是最常见的遗传性脑积水。此外，染色体异常和遗传综合征也与脑积水有关，包括21三体、18三体、13三体、X单体（Turner综合征）、三倍体以及Ras或MAPK相关致病性变异、先天性代谢紊乱和睫状体病等。
图1. MRI-T2显示脑室增大（A）和AS导致的梗阻性脑积水（B）。
新生儿脑积水的临床症状主要与ICP升高相关，包括过度嗜睡、难以解释的激惹或烦躁以及反复呕吐或进食减少。此外，以下相关体征也高度怀疑新生儿脑积水：颅缝分离、前囟（AF）膨隆、头面部静脉扩张、“落日征”、Cushing反应等。产前产后头部超声（US）、CT、MRI是新生儿脑积水的常用辅助检查。其影像学特征，包括脑室增大、脑室轮廓异常（额角和三脑室）、额角/枕角比（FOR）扩大超过0.45、MRI-T2W或FLAIR上见脑室周围高信号提示跨室管膜间质水肿、脑沟或基底蛛网膜下池受压或消失；严重脑室扩大时皮质厚度减少（图2、3）。图2. MR-T2显示鞍上蛛网膜囊肿（A）导致阻塞性脑积水（B）。
图3. MRI-T2序列显示导水管狭窄（A）导致的脑室扩大（B-C）、脑沟消失（D）、皮质变薄（E）及室周T2高信号（F）。
新生儿脑积水患者需要专业的NICU、神经内科和小儿神外的护理人员的观察和管理。常规检查，包括持续的头围（HC）测量、生命体征监测和体检、连续影像学评估（首选头颅超声，除非需要高分辨率图像），如果临床发现ICP升高和脑积水进行性加重，则需加强监护和早期干预。新生儿脑积水诊断确定后，需要永久性脑脊液分流，手术时机取决于患儿体重。传统上，体重达2000克后可置分流（新证据提示体重1800克安全性相仿），也可临时采用权宜措施。乙酰唑胺和呋塞米具有减少脑脊液生成的作用，可作为新生儿脑积水的短期治疗。此外，腰穿（LP）和脑室外引流（EVD）置入术也是临时缓解进行性脑积水的治疗措施。
除LP和EVD置入术外，脑脊液分流的临时措施，包括Ommaya置入术或脑室-帽状腱膜下分流术（VSGS）（图4）。永久性脑脊液分流的方法，包括脑室-腹腔（VP）分流术（图5）或脑室镜下三脑室底造瘘（ETV）（图6）。HCRN制定VP分流术的标准方案，从而降低HCRN中心的感染率（从8.5%降至5.7%）。此外，IVH引流、冲洗与标准护理（脑脊液储液器抽吸）能够更好地避免严重神经认知损伤和炎症反应的发生。图4. Ommaya置入和VSGS术。
图6. 脑室镜下ETV术
（1）胎儿脑室增大的严重程度与存活率较低、神经预后不良直接相关。首先，VP分流术后的CSF感染率（6%-15%）高于ETV术后CSF感染率（1%-6%）。其次，VP分流术后的引流管调整增加后续手术CSF感染的风险。分流手术后前2年的失败率高达39%-53%。此外，ETV术在不同年龄、不同地区患儿中的手术成功率不尽相同。总体而言，ETV结合脉络丛灼术（CPC）的成功率约59%-66%两种手术的成功率都很高，但VP分流术具有统计学意义上的生存优势，尤其是对年龄较小的患儿（＜6个月）。需要多中心随机对照试验进一步证实。治疗新生儿脑积水的长期神经和功能结局因脑积水的病因和处理相关并发症而异。如先天性AS早期诊治，仍高达68%的发育迟滞和49%的癫痫，手术后的长期随访发现脑实质厚度薄与神经认知发育异常相关。约75%的MMC和分流性脑积水新生儿的智商正常，但相当部分孩子上学时学习困难，需要特别认知支持服务。早产相关的IVH具有与IVH严重程度相关的显著死亡率和发病风险。PHH的进展需要永久性脑脊液分流，同样影响神经认知结果。分流装置发生感染会增加抽搐、认知障碍、学习困难的风险。回顾性研究报告，近60%发生严重IVH和PHH的早产儿积极治疗后结果良好，无重大认知和活动困难。
该研究结论为，新生儿脑积水可能显著影响患儿的长期神经认知发育，并带来一定程度上的病理损伤；因此需要早期诊断、适当外科干预以及多学科团队的长期监测。为降低与脑积水及其治疗相关的神经系统发病风险，提高神经认知能力，加强新生儿脑积水诊断和提高治疗水平尤为重要。
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