头皮分区

额顶枕区：前界为眶上缘；后界为枕外隆凸和上项线；两侧借颞上线与颞区分界。

颞区：位于颅顶的两侧，介于颞上线与颧弓上缘之间，前方至颧骨的额突和额骨的颧突，后方达乳突基部和外耳门。

头皮被定义为覆盖颅骨穹窿的软组织的含毛部分。头皮前界是前发际线，后界是上颈线，侧面是颧弓后部。颧骨额突和额骨颧突为颞区前界，颞区的上方和后方与上颞线相邻，下方与颧弓相邻。发际头皮延伸至顶、枕区，但在外侧，在颞区，发际头皮是一个可变区域，这取决于颞发际线的位置(图2.1)。

Fig. 2.1 Boundaries and overlap of the scalpto the temporal region

图2.1头皮与颞区的边界及重叠

头皮分层

头皮分层Layered Anatomy of theScalp：

额顶枕区头皮分层：

头皮由五个不同的层次组成，这些具有相同的层次、相通的排列顺序，覆盖着前额，继续向上覆盖颅穹窿，直到头部后方(图2.2)。头皮分层包括：皮肤、皮下结缔组织、枕额肌和帽状腱膜、疏松结缔组织颅骨膜组成(图2.3)。可以通过SCALP来帮助记住这些层:

Fig. 2.3 The fivelayers of the SCALP

·S: Skin皮肤

·C: Connective (subcutaneous) tissue皮下结缔组织

·A: Aponeurosis and muscles腱膜和肌肉

·L: Loose areolar tissue疏松结缔组织

·P: Pericranium颅骨膜

前三层牢固地连接在一起构成一个外科手术的单一单元。

Fig. 2.2  同样的五层软组织覆盖额头继续延伸到颅顶。

颞区头皮分层Layered Anatomy of theTemporal Region：

虽然颞区与额顶区头皮直接相关，但是在分层结构中具有独特的解剖、显微结构和机械特性。在颞区，头皮分层分化，变得更加复杂，数量增加。一般来说，与五层头皮的区别在于与帽状腱膜相对应的颞顶筋膜的存在，而不是帽状腱膜，颞肌和颞筋膜位于骨膜与疏松结缔组织层之间(图2.9)。

颞肌筋膜层(颞顶筋膜)的“延伸”并不那么厚、僵硬和牢固，导致太阳穴的组织弹性增加。当面神经额支的一部分或全部来自颞区时，在皮瓣的设计和上行过程中，面神经额支的复杂行程和分层位置是另一个重要问题。在很长一段时间里，围绕着颞区解剖结构的描述和命名存在许多混乱。在经典解剖教科书中也没有标准化的术语。接下来的术语接近于每个结构的精确解剖鉴定，但也包含了不同外科专业的共同点。

Fig. 2.9 Fascialanatomy of temporal region and lateral face

皮肤

皮肤skin：皮肤厚而致密，并有两个显著特点，一是含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，为疖肿或皮脂腺囊肿的好发部位；二是具有丰富的血管，外伤时出血多，但伤口愈合较快。发根斜行穿过真皮到达浅筋膜，附于毛囊，手术切口应与毛发的方向一致，以减少对毛囊的破坏。皮厚、腺多、血运丰富！

头皮的皮肤层是第一层，是身体最厚的皮肤。枕区最厚，厚达8毫米，顶区最薄，厚度仅3毫米(Matloub和Molnar 1996)。在衰老过程中，由于秃顶的存在，它的厚度会减少，女性的厚度会变薄。皮肤与皮下结缔组织层紧密连接，很难分开。它包含真皮下面的毛囊和许多皮脂腺和汗腺。头皮上松弛的皮肤张力线呈冠状方向，与前额平行；在额部头皮，他们由前往后运行;在中部头皮，它们以矢状方向走行，然后变成水平方向;在后部头皮，它们以略微倾斜的方向走行(图2.4)。

Fig. 2.4   头皮松弛的皮肤张力线。

皮下结缔组织

皮下结缔组织subcutaneousconnective tissue：

由致密的结缔组织和脂肪组织构成，并有许多粗大而垂直的纤维束，使皮肤和帽状腱膜紧密相连，并将此层分隔成许多小格，其中充满脂肪，内有血管和神经穿行。感染时渗出物不易扩散，所以肿胀局限，早期即可压迫神经末梢引起剧痛。另外，小格内血管的壁被周围结缔组织紧密固定，当血管损伤时不易自行收缩闭合，故出血较多，常需压迫或缝合止血。炎症不易扩散，肿胀疼痛剧烈，血管吻合多，止血应呈环状，局麻范围要广，切口呈放射状，皮瓣蒂在下方！

第二层是皮下结缔组织（图2.3）。它是一种纤维状的、坚固的、致密的血管层，连接皮肤和帽状腱膜。这是一个平均厚度为4至7毫米的层，甚至已经观察到20毫米的自然厚度（海曼等人，2003）。多个纤维间隔将此层分成小腔隙。横跨肌筋膜下层表面的大血管就在这一层下表面，在这个层内皮下血管的分支形成丰富的丛。这些血管附着在纤维隔膜上，这减少了它们在切割时收缩的能力。这导致头皮切口或头皮外伤中大量出血。神经和淋巴管也位于这一层。

帽状腱膜

帽状腱膜epicranial aponeurosis：

为一厚而坚韧的腱膜，前连枕额肌额腹后连枕腹，在正中部向后附着于枕骨隆凸，在两侧作为耳上肌和耳前肌的起点，并逐渐变薄，续于颞浅筋膜，附着于颧弓，犹如一顶紧扣在头顶的帽子。在前方额腹止于额下部皮肤，部分纤维与眼轮匝肌混合；在冠状缝稍前方与膜状腱膜相连，收缩时产生额纹。枕腹起自上项线的外侧部，行向前上方，止于帽状腱膜后缘，收缩时牵引头皮向后。

帽状腱膜借浅筋膜的纤维隔与皮肤紧密相连，临床将皮肤层、皮下层和帽状腱膜层三层合称为头皮。头皮外伤时，如未伤及帽状腱膜，则伤口裂开不明显;如帽状腱膜同时受伤，由于额枕肌的收缩牵拉则伤口裂开，尤以横向伤口为甚。缝合头皮时一定要将此层缝好，才能减少皮肤的张力，利于止血和伤口愈合。坚韧致密，前连额肌，后连枕肌，1、2、3层合称头皮！

颅外腱膜(亦称帽状腱膜)是一种薄的、无弹性的、宽的腱膜结缔组织，位于颅骨的圆顶之上，连接着成对的额肌和枕肌。它的厚度从1毫米到2毫米不等。实际上，如前所述，帽状腱膜与枕额肌的腱膜室相对应，枕额肌的后部为枕腹和前部为额腹。在颞区，它与颞顶筋膜融合。帽状腱膜的致密和腱性使得头皮皮瓣僵硬和牢固，有时就会因为很难移动皮瓣，而无法轻松和无张力的闭合缺损。这在头皮的顶点更明显，其在帽状腱膜膨胀时更有抵抗力。因此，头皮皮瓣设计的几何形状必须严格。减少帽状腱膜的张力有一个有用的小窍门叫“帽状腱膜瓣刻痕术（galeal scoring）”(图2.6)。

采用这种技术，在帽状腱膜上每隔0.5-1厘米作一小切口，其深度以保留平行于皮瓣前缘的下层血管为度(Jackson 2007)。虽然这个“小窍门”最初是由Kazanjian和Holmes在1944年带来的，但后来，生物力学研究对这一原理进行了研究。Raposio等人(1988)发现，在胃切开术中甚至可以减少40%的闭合张力，每切一次约可获得1.5 mm长度的皮瓣延展。帽状腱膜紧紧地附着在上覆的皮下结缔组织层下，但通过疏松结缔组织层与深层的颅骨膜层松散连接。在额肌和枕肌中，只有后者与含头发头皮有关。

Fig. 2.5  头皮肌肉腱膜层：额肌-帽状腱膜-枕肌

Fig. 2.6 Galeal scoring帽状腱膜瓣刻痕术

两侧的枕肌(图2.7)很薄，呈四边形，由来自上颈线外侧三分之二和颞骨乳突部的部分腱纤维形成。它们经过一段很短的行程，然后将纤维插入帽状腱膜瓣中。在两块枕肌之间留下一个空间由向后伸的帽状腱膜填充。耳后动脉和枕动脉的分支供应每块枕肌。它们由面神经耳后支支配。枕肌的作用是将头皮向后移动。

Fig. 2.7 Occipitalis muscles枕肌