特 约 作 品
从“转眼、呲牙、把舌伸，
叩肘、叩膝、划脚心”说起
——诠释神经系统检查技巧
河南省人民医院神经内科 冯周琴
主要内容简介
一、转眼、呲牙、把舌伸，叩肘、叩膝、划脚心
二、对非危重病人的神经系统快速评价技巧： 闻其讲话，观其走路，看其眼神
三、轻瘫试验
四、对急症病人的神经系统快速评价技巧： 精神状态，运动活动，上位颅神经
五、昏迷病人神经系统检查重点：翻眼皮，抠腋窝，划脚心，搬脖子
六、非经典脑膜刺激征和病理反射检查法：坐位低头试验、吻膝试验、双划征
七、判断急性前庭综合征是外周性拟或中枢性的床旁检查（HINTS床边检查法）
八、前庭功能快速测评法：看一看，摇一摇，指一指，站一站，走两步
九、能够确诊良性阵发性位置性眩晕的Dix- Hallpike 试验
十、简易认知功能评估：画钟试验、视觉运用、四步命令试验、面-手试验
正文
“检查告诉我们病变在何处”，是神经内科医生的一句经典语言。说的是神经系统检查是定位诊断的主要依据。
定位诊断是神经内科医生最值得骄傲的地方。试想，还没有做任何特殊检查就能给病人的神经系统病变部位划定一个方向，确定一个部位，不是着实有点神奇吗？
但定位诊断离不开精准的神经系统检查技巧。
1976年我在北京医学院第一附属医院（北大医院）神经科进修时，开始真正接触和学习神经系统检查。带教老师是那本许多神经内科医生都读过的大名鼎鼎的《 神经系统疾病症候学》编著者王笑中老师。我的神经系统检查技术就是跟王老师等北大医院神经科的老师们学习的。
许多年过去了。老师们当年讲课的内容都已经记忆到脑海中，分不清哪些是张老师讲的，哪些是李老师讲的了。但王笑中老师在系统讲解过精神状态、脑神经、运动、反射和感觉的检查后把神经系统检查戏说成 “转眼、呲牙、把舌伸，叩肘、叩膝、划脚心” 这句话我还清楚地记得。
“转眼、呲牙、把舌伸，叩肘、叩膝、划脚心”和其它一些神经系统检查技巧已经成为我日常工作中一刻也离不开的知识和习惯。
比起大厚本的《神经系统检查》、《临床神经科查体》、《临床神经病学定位》、《神经系统疾病定位诊断》等，一些神经系统检查技巧非常简单，也许不是很完善和严谨，但通过准确进行这些检查，也常常可以收到事半功倍的效果。
Part 01
一、转眼、呲牙、把舌伸，叩肘、叩膝、划脚心
这句带有一定戏谑色彩的顺口溜实际上非常简明地概括了神经系统检查中的最重要的部分：颅神经、反射和病理反射。
1、转眼：检查眼球运动神经（第3、4、6对颅神经，有无眼肌麻痹、同向凝视、核间性眼肌麻痹等）
2、呲牙：检查有无面神经麻痹（中枢性、周围性面瘫）
3、伸舌：检查有无舌下神经损伤（中枢性、周围性，舌肌萎缩，舌肌肌束震颤等）
4、叩肘：肱二头肌腱反射（正常、减弱、亢进）
5、叩膝：膝腱反射（正常、减弱、亢进）
6、划脚心：检查有无Babinski 征及其等位征。
以上检查为最起码的神经系统检查项目。王老师在戏说这一顺口溜时没有忘记肌力和肌张力的检查。在谈到不同的肌张力时，王老师说：“不是面条是面筋”。
时间飞逝，挥手之间已经过去了40多年！王老师的音容笑貌和他戏说的神经系统检查法“转眼、呲牙、把舌伸，叩肘、叩膝、划脚心” 都还深深地保留在我的记忆中。
愿在天国里的
王笑中老师一切安好！
Part 02
二、对非危重病人的神经系统快速评价技巧：闻其讲话，观其走路，看其眼神
1、闻其讲话
评价语言功能，有无各类失语（运动性、感觉性、混合性、命名性等），构音障碍。用母语说话的人，有任何方面的语言困难，都应视为异常。
2、观其走路
至少观察常见的九种异常步态：偏瘫步态，截瘫步态（剪刀），小脑（蹒跚、醉汉）步态，震颤麻痹（慌张）步态，肌病（鸭步）步态，跨阈步态，踵步态，跛行步态，间歇步态等。可以提示许多疾病的诊断。
3、看其眼神
抑郁，焦虑，呆滞，斜视，同向凝视等。
通过这三项简单的观察，神经科医生未动声色便可窥见患者神经功能之一斑。
“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣”，我们神经科医生也能做到。
Part 03
三、轻瘫试验
对于轻度瘫痪用一般方法不能肯定时，可做轻瘫试验以帮助诊断。
1、上肢轻瘫试验
让病人将双上肢伸出平举于胸前、维持10秒钟后，一侧上肢无移动，另一侧缓慢下落，即表示下落侧有轻度瘫痪。
2、下肢轻瘫试验
（1）病人俯卧位，检查者将其两膝屈曲至垂直位，放手后几秒钟患肢即逐渐下垂。
（2）病人俯卧位，用力屈膝使足跟碰到臀部，检查者可看出轻瘫侧的踝关节与趾关节不能伸直。
（3）病人仰卧位，其髋关节与膝关节皆屈曲呈直角位 ，几秒钟后患肢便不能支持而下垂者，即表示有轻度瘫痪。
传播得纷纷扬扬的 “中风120” 中的 “2” ，查2只胳膊就是用的上肢轻瘫试验。
实际上，“中风120”和作为其前身的辛辛那提院前卒中评分并不全面，因为并没有将大脑前动脉闭塞时所致以下肢瘫痪为重的情况和纯感觉性卒中等包含进去。后循环缺血的延髓外侧综合征、“孤立性眩晕” 等也没有包含进去。不过，我们不应求全责备，“中风120”已经为中风患者早期就诊发挥了很大的作用。毕竟，大脑中动脉支配区发生中风的可能性最大。
Part 04
四、对急症病人的神经系统快速评价技巧：
精神状态，运动活动，上位颅神经在您被邀请会诊一位疑似神经急症病人时，由于急症的时效性，应主要针对精神状态、运动活动、上位颅神经等指征进行检查，可以比较容易地判定病人是否有神经系统病变。
1、精神状态：觉醒状态（清醒、嗜睡、昏睡、昏迷、迟钝），意识内容（痴呆，瞻忘），感知，行为改变等。是脑部病变的定位线索。
2、运动活动：有无偏瘫、截瘫、单瘫、交叉性瘫痪等。
3、上位颅神经：了解有无上位颅神经麻痹，脑干功能。
Part 05
五、昏迷病人神经系统检查重点：翻眼皮，抠腋窝，划脚心，搬脖子
对昏迷病人，判断有无脑膜刺激征和脑的局灶性神经体征（偏瘫、病理反射等）是最重要的。
Part 06
六、非经典脑膜刺激征和病理反射检查法：坐位低头试验、吻膝试验、双划征
这是值得我们中国神经科医生骄傲的神经系统体征。因为，这些体征是由我们中国神经科学者最早提出的。
1、坐位低头试验
病人坐位,两下肢伸直,使下肢与躯干呈直角。嘱病人尽量低头。正常时,其下颏可抵达其胸部。若低头时,见病人颈项部僵硬,其下颏不能触及前胸部,并出现颈项疼痛,即为试验阳性。
2、吻膝试验
病人坐位,两膝和髋关节尽量屈曲,嘱其下颏部尽量接触膝部。正常时,其下颏部应能接触膝部,若不能触及,即为试验阳性。
坐位低头试验和吻膝试验是我国学者秦幼音于1964年提出的。可早期发现轻微脑膜刺激征，并作为腰穿留取脑脊液检验的指征。作者早年在郏县人民医院工作时，曾用这两种检查方法发现多例早期流脑病例。
但是，当你遇到的病人如果是超级大胖子，腹型肥胖者，可不要高估了吻膝试验的重要性。
3、双划征
是由我国学者谭梅尊等1987年在Babinski征和Chaddock征的基础上改良刺激方法提出的下肢病理反射。
进行双划征操作时,将多用叩诊锤二臂间的夹角张大至5～15度左右（二臂间的夹角可依据足背的厚薄而增加及减少）,使二臂的尖顶紧贴于病人的足背外缘及足底外缘(相当于足外缘线上、下各0.5～1.5cm处),由足跟外侧基底部开始,缓慢地向前直划至足小趾的底节处。划时用力程度及速度与检查Babinski征或Chaddock征时相同,其阳性反应、可疑反应及正常反应的判定亦同 Babinski征及 Chaddock征。
研究者指出，在有锥体束损害时，双划征的阳性率高于Babinski征及Chaddock征。
Part 07
七、判断急性前庭综合征是外周性拟或中枢性的床旁检查（HINTS床边检查法）急性前庭综合征是一组以急性眩晕为主要症状，或伴恶心、呕吐、眼震、步态不稳约临床综合征。鉴别急性前庭综合征是外周性拟或中枢性前庭病变是重中之重。
当你参加有关头晕/眩晕的学术会议或在微信朋友圈里看到有人转发急性前庭综合征需要鉴别外周性与中枢性前庭病变时，HINTS床边检查法常会堂而皇之地登上重要位置！
HINTS检查包括三部分：甩头试验、凝视诱发性眼震和眼偏斜，一起被合称为敏感三步床边眼动检查法。是集静态和动态功能检测于一体的快速前庭功能床旁检查。在急性前庭综合征病人具有鉴别外周性和中枢性病变的价值。
1、甩头试验
病人面对医生坐着，医生要能够清楚地看到病人的眼球。告知病人须紧紧盯住医生的鼻子或者室内的其他物体，并要求其颈部充分放松。检查时将病人的头部快速地转向右侧，等待片刻后再转向左侧，如此往返几次。为了避免患者预测其转头的方向，可以将其头部缓慢放回中线位置后再重新转头。
甩头试验对于前庭功能受损有高度特异性。如果患者的眼球随头部摆动，并迅速返回原位，则提示沿头部走向的周围前庭功能受损，即：当患者头部被迅速向右转动时，患者出现了眼球快速跳动，则提示右侧周围前庭系统异常。患者未出现眼球跳动时，则提示为中枢性病因。即甩头试验异常，提示周围性病变。甩头试验正常，排除周围性前庭病变，提示中枢性病变的可能。
甩头试验是通过观测患者被快速甩头后，扫视眼动的有无评估两侧半规管系统高频区功能障碍的检查方法。操作时要遵循五项技术要求：被动、短暂瞬时、方向不可预知、高加速度和小振幅。
2、凝视诱发性眼震
将视靶从病人双眼正前方向左、右、上、下等方向分别偏移30度（在距离双眼30厘米处，30度的偏移相当于三个手掌或12个手指并拢的宽度）。视靶在每个位置上需停留数秒钟，如有必要还可延长停留时间。注意观察眼球震颤出现的方向和类型。眼球震颤的振幅也非常重要：大振幅凝视诱发性眼球震颤被称为凝视麻痹性眼震，因为患者无法凝视偏移的目标。这一现象往往由同侧的脑干或小脑病变所引起（并可由其他中枢神经系统症状或体征所证实）。相反，外周前庭性疾病只能引发细微的水平性眼球震颤，直视眼位时振幅可有增大和增强。
另外，周围性前庭病变常出现水平性或旋转性眼震。而中枢性前庭病变常出现垂直性眼震。垂直性眼震是一个不祥的体征！
3、眼偏斜
病人先轻轻闭上眼，若眼球在闭目条件下偏到一侧，即为眼偏斜。再让病人迅速睁开眼，在睁开眼睛固视的一瞬间可以观察到眼球通过纠正性扫视，快速由倾斜的一侧回到正中固视眼位。这个纠正性眼动说明病人闭目后眼球倾斜到一侧。这个异常眼征叫做眼偏斜，是由橄榄小脑通路病变引起的。如果眩晕患者出现这种眼征，则提示中枢性病变，应立即进行脑部磁共振检查。
国外研究表明，HINTS床边检查法能够快速区分急性前庭综合征是外周性或是中枢性病因。Kattah等研究发现，HINTS检查诊断卒中的敏感性为100%，特异性为96%。
应当指出，虽然这些研究结果令人惊喜，倍受推崇，但在实际操作中却不尽如人意！由于在这些研究中，存在一些设计方面的问题，未充分考虑诊断方法的稳定性及可重复性。比如甩头试验，因操作者不同，其稳定性、可重复性差的问题较为突出，存在一定的假阳性和假阴性，结果并非十分可靠。在遇到急性前庭综合征需要鉴别是外周性拟或中枢性病变时，仍需综合考虑患者年龄、症状特点、危险因素、全身及神经系统检查发现等。当患者有三种或三种以上脑血管病危险因素时，即使是孤立性眩晕，也要考虑脑血管疾病的可能而给予积极治疗，并应尽快行头部磁共振检查尤其是DWI及SWI序列。
Part 08
八、前庭功能快速测评法：看一看，摇一摇，指一指，站一站，走两步
在遇到可疑前庭功能障碍或头晕/眩晕病人时，可以启用前庭功能快速测评法。
1、看一看
看眼球震颤。这一检查十分重要，因为眼震是眩晕具备的唯一客观体征。
没有任何外界干预，头正位直视前方出现的眼震反应是自发性眼震。如前所述，周围性前庭病变时常出现水平性或旋转性眼震，而中枢性前庭病变时常出现垂直性眼震（一个不祥的体征 ）。
2、摇一摇
摇头试验： 摇头时诱发的眼震检查可以评价患者双侧前庭功能的对称性及中枢速度储存机制的完整性。摇头试验检查可以是被动的也可以是主动的（即检查者进行被动摇头或患者自己主动摇头）。
患者头前倾接近30度，使水平半规管在刺激平面，然后在水平方向上以2次/秒的频率摇动15秒钟，振幅接近20度。摇头停止后，嘱患者立刻睁大眼睛直视前方，观察有无眼震发生。摇头的主要目的是把潜在的前庭张力不平衡诱发出来，如果存在潜在的两侧外周前庭张力不平衡或中枢的速度储存机制受损，可观察到摇头后水平眼震或错位眼震。由此可见，摇头眼震既可以来自周围前庭疾病，也可以来自中枢前庭疾病。在单侧周围性前庭疾病，急性期摇头眼震朝向健侧，大约1周后常可逆转朝向损伤侧。双侧前庭病变时 ，如果两侧为均衡性损害，没有张力不平衡或非对称性存在，则不会出现摇头眼震。Angeli等研究发现，摇头眼震对单侧前庭病变的敏感性达31%，特异性为96%。中枢性摇头眼震的形式多种多样，包括轻度摇头诱发出强烈的摇头眼震，而这种强烈的眼震通常不伴有双温试验异常，常出现错位型眼震（垂直或者扭转眼震），脑干梗死患者摇头眼震可表现为多种形式，Huh等对小脑梗死的患者的摇头眼震进行分析，发现大部分单侧小脑梗死患者的摇头眼震水平成分朝向损伤侧。仔细评估摇头眼震的形式有助于定位诊断。
3、指一指
过指试验：是用来检查前庭系统和小脑功能是否正常的一种方法。
病人与检查者相对而坐，两人双上肢向前平伸 ，食指相互接触。要求患者抬高伸直的上肢，然后再恢复水平位 ，以食指再接触检查者的食指 。上下臂均应在肩关节矢状面上运动，避免内收和外展，连续三次偏斜为异常。
异常结果判断：周围性前庭病变过指的特点是双手偏向前庭功能较低侧，方向与倾倒一致，与自发性眼震方向相反。小脑病变过指的特点是患侧单手向患侧偏斜。
4、站一站
Romberg征检查：受检者面对医生，闭目直立和双足靠拢至少15秒钟，然后让受检者分别依次向左或右转体90、180、270和360度，重复检查。受检者的身体向一侧大幅度摇晃、倾斜和倾倒者为阳性。如为前庭病变，不论受检者所处方位和如何，恒定地倒向功能低下侧。
5、走两步
原地踏步试验：病人闭眼和原地踏步，观察其是否重复出现向前庭功能减退侧的转向。检查时，要求病人闭目面对医生，双足并拢，上臂向前平举，闭眼，屈膝抬高大腿至水平位，做正常步行速度的原地踏步（每分钟110次），50次后停止 。正常人只有身体的轻微摇晃或向一侧10～15度的偏转。若受检者身体出现大幅度摇晃或偏转度大于15度（有人认为是大于45度）者为阳性。单侧前庭病变患者，恒定地向功能低下侧偏转。
看一看，摇一摇，指一指，站一站，走两步，看似简单，但却能通过前庭-眼反射，前庭-脊髓反射快速地测评前庭功能及小脑功能。
应当牢记，临床神经病学检查在评价平衡和步态障碍中具有不可替代的作用。通过步态、姿势反射和Romberg征的检查，再配合快速而恰当的下肢肌力、共济运动、腱反射和音叉震动觉检查，非常有助手临床诊断。
Part 09
九、能够确诊良性阵发性位置性眩晕的Dix-Hallpike 试验
良性阵发性位置性眩晕是导致眩晕的最常见疾病之一。虽然是耳科疾病，但这些患者也常常会光顾神经科。Dix-Hallpike 试验是其确诊的唯一手段。此时，磁共振也只能自愧弗如。因此，神经科医生应该掌握这种技术。通过这种试验，可以简单地评价患者半规管病变的位置，可以“复制”出良性阵发性位置性眩晕病人的眩晕症状和眼球震颤。
操作时让患者端坐在检查床上，将患者快速从坐位变换为头部低垂于水平面以下30度。将头朝向一侧转动45度，再向另一侧转动。
判断Dix-Hallpike试验的阳性标准为诱发眩晕（有数秒潜伏期）和出现旋转性眼震，一分钟内缓解。在重复检查后，症状减轻或眼震潜伏期延长（疲劳现象）。
如无潜伏期和疲劳现象，则多为严重的中枢性疾病所致。此时，脑部磁共振检查就可以大显身手了。
Part 10
十、简易认知功能评估：画钟试验、视觉运用、四步命令试验、面-手试验
1、画钟试验
一种简单的画钟试验可以帮助医生诊断老年痴呆症。
方法是：要求受检查在白纸上独立画出一个钟，并标出指定的时间（例如8点25分，9点10分等），并要求在十分钟内完成。
画钟试验的计分方法有多种，目前国际上普遍采用四分法计分：如果能够画出闭锁的圆（表盘），得1分；如果能够将数字安置在表盘上的正确位置，得1分；如果表盘上12个数字正确，得1分；如果能够将指针安置在正确的位置，得1分。最高4分。4分表明认知水平正常，3分表明认知水平轻度下降；0~2分则表明认知水平明显下降。
研究表明，画钟试验诊断早期老年痴呆症的敏感性在80%～90%之间。
画钟试验从表面看好像很简单，但完成它却需要很多认知过程参与。画钟试验测验的文化相关性很小，不管是什么语言，什么文化程度，只要能够听懂简单的提示语，都能按要求画出钟来。如若一个智力正常的老年人变得画不出一个完整的钟，他的认知水平肯定是下降了。
2、视觉运用
检查受检者看到一个呈现2秒钟的手姿（如拇指与中指相接触呈环状）后复制出来的能力。受检者必须看着手（枕叶及顶叶皮质7、18、19区），理解命令（Wernicke22区）并记住它（丘脑背内侧核、穹隆、乳头体及海马内侧 ）并有能力保留记忆痕迹（一个运动程序）。单个记忆痕迹在运动前区皮质的6区编码，激活运动皮质4区，启动运动程序。
不要小看这么简单的操作，它可以检查视觉、短时记忆及额前叶及额叶运动区的功能呢。
3、四步命令试验
四步命令试验要求病人用右手摸其左耳朵,然后闭眼,再伸出舌头。
这需要病人有能够区分左右(左侧顶叶皮层39、40区),越过中线(39、40区),认识身体部分(右侧顶叶后部皮层),保持闭眼(右侧顶叶皮层。如果不能完成,则为顶叶持续不能)及执行所有任务而不被以前的任务困扰的能力(持续不能，左额皮层)。
测试记住所有四个命令的能力可以用以检查短期记忆。
四步命令试验可以检查 Wernicke22区,语言接受区,左顶叶及额叶的主要区域,以及短期记忆。
4、面-手试验
如果病人有轻度认知功能障碍或医生感觉到病人有轻度的觉醒水平下降，可以进行面-手试验。
在谈话中,检查者用一侧手指摸自己的脸，用另一侧手指摸患者的手,然后问患者摸了他或她的什么部位。有的患者会回答：“ 我的脸” 。如果犯了这种低级错误，提示病人可能有认知功能障碍。
如果画钟试验、视觉运用、四步命令试验、面-手试验出现了问题，应该对患者进行标准的精神状态检查和认知功能评估。
本文从王笑中老师戏说的“转眼、呲牙、把舌伸，叩肘、叩膝、划脚心” 开始，收集和整理了作者在平时的门诊、查房、会诊中遇到非危重和急症神经疾病，疑似运动障碍和脑膜疾病 ，眩晕/头晕，意识及认知功能障碍病人等时常用的一些检查方法和技巧。
当然，神经系统检查有标准的程序和方法。我们的先辈留下了许多大部头、小部头的有关神经系统检查的经典著作。深入细致地学习、研究、领会、做到融汇贯通，是完全必要的。
但是，面对一位具体患者，如果能够记住一些简易的、 最低限度的神经系统检查方法和技巧，并能熟练、准确地操作，也足以能够发现或除外神经系统的器质性病变。
至于病变的精确定位诊断，就要在临床定位诊断之后，交给 “三个代表”（CT、MRI、DSA） 和神经电生理等现代医学影像和其他仪器检查去完成了。
作者简介
冯周琴 教授
河南省人民医院、河南省脑血管病医院
河南省人民医院神经内科主任医师、教授
河南省脑血管病医院、河南省人民医院康复科、河南省直第三人民医院神经内科和郑州市第七人民医院神经内科顾问
是享受国务院颁发的政府特殊津贴的著名神经病学专家
擅长脑血管病、癫痫、头痛、头晕、失眠、焦虑、抑郁和神经系统疑难疾病的诊断和治疗
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