颅颈交界区（Craniocervical junction ，CCJ）手术及寰枢椎后路手术时，椎动脉在术中一旦损伤将发生灾难性后果，术前一定要充分评估椎动脉变异情况，而枢椎椎动脉沟内的走行的椎动脉变异中最常见的就是椎动脉高跨（High-Riding Vertebral Artery，HRVA）。术前评估有无椎动脉高跨，可以有效的规避椎动脉变异走形带来的高风险，减少或避免椎动脉的损伤。
首先了解一下什么是椎动脉高跨。椎动脉走行在枢椎上关节突的下方有一个向外的弯曲，如果这个弯曲过于向后、向内伴或不伴弯曲点位置过高，导致枢椎峡部宽度或高度狭窄，称为椎动脉高跨。椎动脉高跨时，第2颈椎横突孔明显向内上方偏移， 在第 2 颈椎侧块骨质内形成空腔，椎动脉走行于其中，相当于枢椎椎弓根（或峡部）的部分被横突孔侵占了一部分，侵占的严重程度反映椎动脉“高跨”严重程度[1]。
1995年，Xu等[2]定义了椎弓根长度、宽度和高度。椎弓根宽度（Pedicle width ，PW）定义为横突孔水平处椎弓根内表面到椎弓根外表面的距离。椎弓根高度（Pedicle height ，PH）定义为从椎弓根上表面到位于横孔内的椎弓根下表面的距离。事实上，这些是对C2关节间峡部的测量。目前学术上及临床上公认的椎动脉高跨的概念和诊断标准来源于Mandel等（2000年）[3] 和Bloch 等（2001年） [4] Neo等（2003年和2005年） [5，6]，即从寰枢关节的中点测量，当峡部厚度＜5mm，或峡部高度(椎动脉孔顶部至枢椎侧块关节面顶部的距离)＜2mm，被定义为椎动脉高跨。
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Xu等椎弓根长度、宽度和高度的示意图。椎弓根宽度（PW）定义为横突孔水平处椎弓根内表面到椎弓根外表面的距离。椎弓根高度（PH）定义为从椎弓根上表面到位于横突孔内的椎弓根下表面的距离。 | Mandel等测量C2关节间部峡部的宽度和高度，峡部高度（从峡部上表面到横突孔内下表面的距离）和峡部宽度（从横突孔水平处的内峡部表面到外峡部表面的距离）。 | Bloch 等、Neo等利用术前矢状CT重建图像，通过椎管外侧3mm的矢状截面显示出高跨VA，测量内部高度，峡部高度。定义关节间峡部宽度和/或高度小于5mm，或C-2侧块内部高度（从VA沟顶部到上关节面的端点测量）小于2mm，诊断为椎动脉高跨。 |
诊断椎动脉高跨首选椎动脉造影，但椎动脉造影属有创操作，临床应用受限。目前的诊断技术多集中在CT扫描。准确的测量椎动脉高跨的相关参数，需要术前进行CT的三位薄层扫描（层厚小于1mm，一般为0.75mm或0.625mm）三维CT血管造影（CTA），特别是3D-CTA，有利于术前详细了解各种类型的椎动脉变异及骨质变异，同时显示变异血管与周边骨质的空间关系，降低术中置钉损伤椎动脉的风险[7，8，9]。由于VA走行的变化应三维考虑，客观评估在临床上是困难的。枢椎椎动脉高跨的判断有时需要借助影像学软件重建去判定，而不是单纯阅读胶片上有限的信息。在CT重建的基础上定义高跨VA，是一种简单且被广泛接受的评估方法。
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Wakao N等通过三维CT血管造影（CTA）显示高跨椎动脉（HRVA）和寰椎后桥（PP）。定义HRVA为C2椎弓根最大直径为4mm或更小。 |
测量椎动脉高跨的相关参数，需要在重建的基础上，选择正确的截面，这需要调整矢状位、冠状位、轴位的扫描基线，使其位于恰当合适的位置。（具体的操作详见视频：该视频来源于虎虎脊柱文献公众号的“Mimics软件判断枢椎椎动脉高跨“，链接https://mp.weixin.qq.com/s/CHeRy0oSU-65IYiANqz4tw）。通过寰枢小关节中点的矢状重建CT图像显示了椎动脉沟，使用数字成像软件测量了峡部高度（从VA沟顶部到上小关节表面的距离）和C2侧块的内部高度（寰枢侧块关节面中点到椎间孔的厚度），高跨椎动脉被大多数学者定义为轴的内部高度<2 mm，峡部高度<5 mm，或两者兼而有之[10，11，13，16]。有学者将HRVA定义为轴向图像上C2椎弓根的最大直径<3.5mm，因为常用螺钉的最小直径为3.5mm[12]，笔者认为这应该定义为C2椎弓根狭窄。Marco R A W等[15] 报道了如何从CT的矢状层面识别椎动脉孔层面、峡部内侧壁、计算椎弓根钉通过的安全区（椎弓根的宽度）。
（视频来源于：虎虎脊柱文献）
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Chung SS等通过寰枢小关节中点的矢状重建CT图像（长箭头）显示了椎动脉沟（*），使用数字成像软件测量了峡部高度（从VA沟顶部到上小关节表面的距离）（箭头）和C2侧块的内部高度（空心箭头），定义高跨椎动脉为轴的内部高度<2 mm，峡部高度<5 mm，或两者兼而有之。 | |
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Elgafy H等在寰枢椎三维CT的寰枢侧块关节中点矢状位上测量C2椎动脉孔的两个指标： | |
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Shimizu T等将HRVA定义为轴向图像上C2椎弓根的最大直径<3.5mm，因为常用螺钉的最小直径为3.5mm。 | |
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Klepinowski, T等将高跨椎动脉（HRVA）定义为在椎管边界外侧3 mm处，C2峡部高度（C2IsH）≤ 5 mm和/或C2内部高度（C2InH）≤2 mm。通过寰枢椎小关节的矢状面扫描显示，用于定义高跨椎动脉的C2内部高度（*）和C2峡部高度（**）的测量值。C2椎弓根宽度的示例性测量。右侧的正常宽度。左侧椎弓根狭窄。b正常C2峡部高度（实线）和C2内部高度（箭头线）。c一侧有高位椎动脉。短C2峡部高度（实线）。短C2内部高度（箭头线）。 | |
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Yeom等三维CT扫描图像轴位、矢状位、冠状位显示C2的椎动脉沟（箭头）。在矢状面上，它位于经关节螺钉轨迹（箭头）的前方，在轴向面上位于椎弓根的侧面（星号）。定义高跨椎动脉（左）在C2椎管壁皮质边缘外侧3mm处的矢状图像上的峡部高度≤5mm（黑色星号）和/或内部高度≤2mm（白色星号）。（右）定义狭窄椎弓根：椎弓根宽度≤4mm（白色星标）（在椎弓根外侧皮质边缘清晰可见的水平上的轴位CT上测量） | |
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椎动脉孔的识别。显示完全半圆形开口的第一个切口被视为椎动脉孔层面。当高度（H）大于孔的半径（R）时，认为存在完整的半圆。（a） 椎动脉孔层面的识别。在C2椎弓根中可以看到椎动脉孔上内侧的一小部分。（b）外侧2 mm为下一个层面，显示椎动脉孔，至少有一个完整的半圆形层面。该层面被视为椎动脉孔层面。 | |||
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峡部内侧壁的识别。（a）矢状层面CT重建显示椎管的最外侧。（b） 下一个层面位于椎管外侧2 mm处，显示椎弓根从椎体到后部完全连续的内侧壁.。第1层和半圆层之间放置C2椎弓根螺钉的安全区 | |||
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从椎管经椎弓根进行一系列矢状CT扫描。该患者有4个骨连续层面，未显示椎动脉孔。因此，层面1至4表示可以放置长椎弓根螺钉的安全区域 | |||
Marco R A W等叙述了如何通过矢状位CT扫描，来评估C2椎弓根钉的安全区域。 | |||
综合上述文献及测量方法，笔者总结如下：
椎动脉高跨（High-Riding Vertebral Artery，HRVA）的测量，应选择薄层的三维CT或CTA数据，在影像处理软件的辅助下，调整好轴位、矢状位、冠状位的扫描基线，通过辨识椎管、峡部内侧壁、椎动脉孔、寰枢关节面等层面，测量并计算C2内部高度（C2 internal height，C2InH）、C2峡部高度（C2 isthmus height (C2IsH)、C2椎弓根宽度（C2 Pedicle width，C2PW）、C2椎弓根高度（C2 Pedicle height , C2PH）、C2椎弓根长度（C2 pedicle length，C2PL）等参数，判定是否存在高跨椎动脉及狭窄椎弓根（narrow C2 pedicle）/C2峡部狭窄（narrow C2 isthmus），从而正确理智的选择寰枢椎的后路内固定方式及螺钉的大小、长度和进钉方向等，尽可能避免椎动脉的损伤和意外发生。
椎动脉高跨的诊断标准：
椎动脉高跨（High-Riding Vertebral Artery，HRVA）:CT轴位上通过C2横突的椎管外侧边缘外侧3mm的点，或CT冠状位上通过C2椎管壁皮质边缘外侧3mm的点/CT冠状位上通过寰枢侧块关节中点，在矢状层面图像上测量，C2内部高度（C2 internal height，C2InH）＜2mm、和/或C2峡部高度（C2 isthmus height (C2IsH) ＜5mm。
C2椎弓根狭窄（narrow C2 pedicles ，NC2P）：轴位CT上在椎弓根外侧皮质边缘清晰可见的层面上测量椎弓根宽度＜4mm/<3.5mm。
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测量参数中英文及缩写对照 | |
椎动脉高跨（High-Riding Vertebral Artery，HRVA） | |
颅颈交界（Craniocervical junction ，CCJ） | C2椎弓根狭窄（narrow C2 pedicles ，NC2P） |
椎动脉（vertebral arteries，Vas） | C2椎弓根宽度（C2 Pedicle width，C2PW） |
C2峡部的高度和宽度（isthmus height and width of C2） | C2椎弓根高度（C2 Pedicle height , C2PH） |
C2内部高度（C2 internal height，C2InH） | C2椎弓根长度（C2 pedicle length，C2PL） |
C2峡部高度（C2 isthmus height (C2IsH) | 寰椎后桥（ponticulus posticus ，PP) |
一日不读书，胸臆无佳想
一月不读书，耳目失清爽
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一个专业知识的摘录学习
一次科普知识的宣讲普及
丰富提升自我和造福患者
作者简介
李新军
男，汉族 （1980.05-）九三学社，主任医师、硕士研究生导师、中国中医药研究促进会（CRACM）青年专家组委员、四川省住院医师规范化培训骨干教师。
熟悉神经外科常见病及多发病的诊治，擅长颅内肿瘤、脑出血、颅脑损伤、脊柱脊髓疾病等的临床诊治及显微手术，在《中华神经外科杂志》、《中华神经医学杂志》、《中华神经外科疾病研究杂志》、《国际神经病学神经外科学杂志》《中国临床神经外科杂志》《中国微侵袭神经外科杂志》《NEURAL REGENERATION RESEARCH》《CRTER》等国内外核心期刊发表论文40余篇，其中SCI收录5篇。实用新型专利15项，国家发明专利3项，主编专著3部。主持市厅级以上课题5项，参研省部级课题多项。获得四川省科技厅一等奖一项，四川省医学科技奖三等奖一项，市优秀科技论文一等奖、二等奖多项。四川省科技厅科研课题评审专家，德阳市医疗事故鉴定专家，德阳市九三学社参政议政委员会副主任。
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