前言

前庭性偏头痛（VM）是一种诊断不充分但越来越被认可的疾病，表现为伴有头痛的发作性眩晕。Boenheim在1917年首次明确描述了这种疾病，目前认为是自发性(非体位性)发作性眩晕的最常见病因，影响了1%-2.7%的普通人群，11%的头晕专科诊所患者和13%的头痛诊所患者。前庭性偏头痛以前称为“偏头痛性眩晕”、“偏头痛相关性眩晕”、”偏头痛相关性头晕“、”偏头痛焦虑相关性眩晕“和”偏头痛相关前庭病“，目前国际头痛疾病分类(ICHD)规定前庭性偏头痛为识别前庭性和偏头痛症状的统一术语。

前庭性偏头痛的临床表现多种多样。头晕发作通常持续5分钟-72小时，但也有时间过短或过长的报道。前庭症状可以类似良性阵发性位置性眩晕，明显听觉症状与梅尼埃病重叠也有报道。发作时常伴有包括偏头痛性头痛、畏光、畏声和视觉先兆等偏头痛的相关症状。神经系统查体一般没有阳性体征，但在急性发作时大多数患者可以发现自发或位置性眼震，一些研究报告了半规管功能和眼球运动的轻度异常。目前的诊断标准首先由Neuhauser等人提出，并由国际头痛学会和Bárány学会的国际前庭神经疾病分类委员会(ICVD)批准，要求有偏头痛病史，至少50%的发作中有前庭和偏头痛症状的时间重叠，考虑可能为前庭性偏头痛(见表1)。重要的是，对于一种没有客观诊断金标准的疾病，这些标准在9年的反复评估中证明是可靠的。 

前庭性偏头痛的病理生理学尚不完全清楚。与偏头痛一样，女性发病率高但原因不清楚。环境和遗传因素都可能是重要的，最近的家族研究表明在5q35、11q(男性外显率较低)和22q12可能存在感兴趣的位点。一种可能的发作机制是继发于血管痉挛的偏头痛发作期间内耳灌注不足导致眩晕症状，这一理论得到偏头痛与偶尔突发性感音神经性听力下降相关以及偏头痛是卒中危险因素的理论的支持;然而耳蜗症状肯定不是一个普遍临床表现。或者发作可能是由于三叉神经血管系统的致敏和激活导致促炎神经肽P物质和降钙素基因相关肽(CGRP)的释放，这些与大脑区域与痛觉信息的处理以及丘脑和前庭相关皮质有关。神经影像学研究支持前庭偏头痛患者前庭-丘脑-皮质通路存在异常的特定的结构和活性的假设。

由于缺乏关于前庭偏头痛治疗的具体数据，治疗建议通常是从其他形式的偏头痛的研究中推断出来的。急性偏头痛的药物选择包括对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、止吐药和曲坦类药物。预防性治疗包括β-受体阻滞剂(普萘洛尔、美托洛尔)、钙通道阻滞剂(如氟桂利嗪)、抗癫痫药物(托吡酯、丙戊酸钠)、抗抑郁药物(阿米替林、去甲替林、文拉法辛)、抗血清素激活药物(氯氮平)、抗高血压药（坎地沙坦、赖诺普利）和抗CGRP的单克隆抗体(erenumab, fremanezumab, galcanezumab)。英国头痛研究协会推荐补充药物(辅酶Q10，镁和核黄素)，枕大神经阻滞，肉毒杆菌毒素，三叉神经外刺激(eTNS)，单脉冲经颅磁刺激和无创性迷走神经刺激(nVNS)。针灸对某些患者可能有帮助。2015年一项旨在确定预防前庭偏头痛有效药物的Cochrane综述未能找到任何符合Cochrane综述严格纳入标准的完整研究。2021发表了前庭性偏头痛预防治疗的回顾和荟萃分析，但由于证据质量低、研究设计和结果报告的异质性，作者无法制定首选治疗策略。

目前的偏头痛治疗指南是基于没有评估前庭症状控制干预措施有效性的工作，临床仍然需要使用现有证据制定针对前庭性偏头痛的实用管理指南。考虑到这一点，我们认为如此少量的适当研究，进行另一项荟萃分析将没有实用价值。同样叙述性综述可能包括由于研究质量差和显著异质性而存在严重偏倚风险。因此虽然其他人已经提供了前庭偏头痛治疗的全面系统综述和荟萃分析，但在这里我们试图提供一个实用的、临床导向的综述，利用每个治疗方案的证据进行系统定性评估，并在此基础上提出治疗建议。

初始搜索于2020年11月24日进行，搜索了以下来源：Ovid AMED/Embase Classic（1947年至2020年11日24日）、Embase/Emcare（1995年至今）、Ovid MEDLINE（以及Epub Ahead of Print、In Process&Other Non Indexed Citation和Daily 2015年至2020年间）、Scopus、科学网、CINAHL和Cochrane系统评论数据库。重复搜索于2022年1月6日进行。考虑到前庭性偏头痛是一个相对较新的术语，除了前庭性偏头痛外，搜索策略中还包括了既往的术语偏头痛性眩晕、偏头痛相关眩晕、偏头痛相关头晕、偏头痛焦虑相关头晕和偏头痛相关前庭病。仅纳入与成人（>18岁）相关的研究。选择可能相关的研究，并检索纳入研究的参考文献列表，以找到符合纳入标准的其他研究。

顿挫治疗

有四项关于VM急性发作时顿挫治疗的研究，详见补充表1。尽管曲坦类药物在偏头痛中广泛使用，但在VM中只有两项研究。第一项是随机交叉试验，比较2.5mg佐米曲普坦和安慰剂，计划纳入50名患者;然而0名患者中只有17次VM发作，因此该研究没有产生任何显著性结果。8名接受佐米曲普坦治疗的患者中有3名描述从中-重度眩晕改善为无或轻度眩晕，而9名接受安慰剂治疗的患者中有2名。出现头痛发作的患者更少，接受佐米曲普坦治疗的5名患者中有1名描述头痛有所改善，而接受安慰剂治疗的5名患者中有2名描述头痛有所改善。一项比较10mg利扎曲普坦与安慰剂治疗急性前庭性偏头痛的随机对照试验(RCT)现已完成，初步结果发表在ClinicalTrials.gov网站上。134名患者接受了治疗，在过去12个月内至少有两次VM发作。89名患者随机分为利扎曲坦组（151次发作，伴有中度或重度前庭症状）和45例安慰剂组（89次发作，具有中度或严重前庭症状）。两项主要结果均为阴性：对于眩晕症状，48%的利扎曲坦治疗发作在1小时内从“中度/重度”降至“无/轻度”，而安慰剂治疗发作为56%（P<0.33）；对于头晕/失衡，相应数字分别为19%和12%（P<0.18）。发现服用利扎曲坦24小时后对某些症状有所改善，但对其他症状没有改善，服用利扎曲坦48小时后的患者平均满意度也略高；然而18项次要疗效指标中的大多数也是阴性。接受利扎曲坦治疗的患者描述了更高的疲劳率（49%对16%）和嗜睡率（57%对24%）。这些研究与我们的临床经验一致，即曲坦类药物对急性眩晕发作的疗效不如改善头痛。

各种形式的神经调控可用于偏头痛的急性和预防性治疗，其中两种已在VM中显示出初步疗效，但需要进一步评估。一项小型回顾性研究前后对14名VM急性发作患者使用了nVNS。使用视觉模拟量表(VAS)，治疗前自我报告的平均眩晕严重程度为5.2(满分10分)，治疗后15分钟为3.1，治疗前平均头痛严重程度(5例头痛患者)为6，治疗后为2.4。同一作者的一项类似研究在19名患者中使用了eTNS，并发现平均VAS眩晕严重程度从治疗前的6.6降至治疗后15分钟的2.7，平均VAS头痛严重程度（n=14）从治疗前4.8降至治疗后1.4，与偏头痛的良好安全性一致。在nVNS或eTNS研究中均未报告显著的副作用，这与偏头痛的有利安全性一致。尽管英国国家健康与护理卓越研究所（NICE）已经确定nVNS在某些丛集性头痛病例中的成本效益，这取决于现有药物的使用，但神经调控的使用可能会受到专业设备和培训需求以及成本的限制。然而重要的是，在VM中除了安慰剂效应之外的疗效仍然没有得到证实，因为这两项研究都是在自行选择的患者(在急性发作期间选择到诊所就诊的患者)中进行的简单前后比较，没有得到控制。没有关于对照和重复治疗的持续效果的数据。

作者评论

尽管曲坦类药物明确为偏头痛的治疗方案，但几乎没有证据支持曲坦类药物单独用于急性VM发作时眩晕和头晕的症状改善。无创迷走神经刺激和体外三叉神经刺激可在治疗后15分钟减轻眩晕症状，但长期疗效尚不清楚，且设备不易获得。

预防性治疗

β受体阻滞剂

虽然β受体阻滞剂在偏头痛中的作用机制尚不完全清楚，但β受体阻滞剂经常用于偏头痛治疗。普萘洛尔在VM中有四项研究，美托洛尔有一项研究。通过前后比较，普萘洛尔与眩晕频率和严重程度的降低有关。研究中的剂量各不相同：体重小于60kg的患者每天两次服用40mg，体重大于60kg的则每天两次使用60mg，最多80mg，每天两次，10mg每天一次，40mg和80mg每天一次（两个不同的治疗组）。一项回顾性非对照研究跟踪了38名患者，他们每天服用80–120mg普萘洛尔，持续6-32个月。由于随访变化，作者试图通过将症状频率转换为1年标准化症状持续时间。“平均”年症状持续时间为治疗前115天和治疗后13天（P<0.001）；然而这是一个推断，可能是不准确的。平均眩晕严重度（VAS 0–10）从7.52降至1.34（P<0.001），头晕障碍量表（DHI-经过充分验证的头晕障碍影响评分量表）从50.21降至9.31（P<0.001）。治疗后眩晕症状量表（VSS）和生活质量（日常生活前庭活动量表，VADL）较前也降低。一项为期4个月的非盲随机对照试验比较了每天40–160 、mg普萘洛尔（n=26）和每天37.5–150mg文拉法辛（n=27），发现除了普萘洛尔在改善抑郁症状方面较差之外，其他治疗之间没有显著差异。通过前后分析，接受普萘洛尔治疗的患者在平均月眩晕频率（从12.6降至1.9，P<0.001）、DHI（55.8–31.3，P<0.001，P<0.001；VAS眩晕严重程度（7.3–2.1，P<0.001。）和Beck焦虑量表（BAI）评分均显著降低。两项小型观察性研究比较了接受普萘洛尔等多种治疗的患者的结局。这些研究发现从治疗前到治疗后，眩晕和头痛严重程度的主观指标有所改善，但无法统计组间差异。在VM中普萘洛尔从未与安慰剂(或没有安慰剂的对照组)进行比较，因此研究中看到的一些获益可能存在这种混淆。

2019年发表了首个VM治疗的多中心双盲随机对照试验，将控释性美托洛尔95mg/天与安慰剂进行了6个月的比较。入组速度比预期慢，最终有130名患者随机分组（计划样本量为266名），这意味着无法完成计划中的主要方案终点分析。美托洛尔组第4-6个月时的平均眩晕频率从每月4.2次降至2.8次，安慰剂组从每月4.5次降至3.1次（P=0.696）。两组在第4-6个月的平均月偏头痛天数也相似（美托洛尔组为2.4天，安慰剂组为2.5天，P=0.904）。两组的平均DHI保持不变，没有发现美托洛尔组任何结果指标优于安慰剂。尽管参与者人数少于预期，但发病率比率的置信区间很窄，提示不太可能产生大的治疗效果。

通常情况下β受体阻滞剂的耐受性良好，尽管在两项研究中约12%的患者停药，而在其中一项研究中安慰剂的比例为7%。其中一项使用每天极低剂量普萘洛尔(10mg)的治疗组研究观察到，其他治疗组的患者退出率很高，但普萘洛尔组的4名患者坚持服用。两项关于β -受体阻滞剂的研究没有报告副作用。

在用药前后的研究中认为普萘洛尔可以改善头痛和眩晕的严重程度。通常β-受体阻滞剂耐受性良好，依从性较高，因此通常用于VM预防。然而在最可靠的VM治疗研究中与安慰剂相比，美托洛尔并没有减少眩晕频率或头晕障碍。

钙通道阻滞剂

关于桂利嗪的研究有两项。第一项是回顾性、不受控的前后研究，24例VM患者和16例伴有脑干先兆的偏头痛患者每天服用75mg桂利嗪，持续3个月，主要关注头痛的结果。与其他研究相比，基线发作频率相对较低。对于VM患者平均每月眩晕频率从每月3.37次提高到0.42次（P<0.001），每月头痛频率从每月3.92次提高到0.75次（P<0.0001）。平均头痛持续时间（23.58–2.58，P<0.001）和严重程度（VAS 0–10为8至1，P<0.001）。第二项研究是一项前瞻性观察性研究，对22名患者进行了为期6个月的随访，这些患者接受了20 mg桂利嗪和40mg苯海拉明的联合治疗，每2个月（即“每月一次桂利嗪，每月一次苯海拉明”）每天两次，外加饮食和生活方式建议（未详细解释），与11名对照组进行了比较，仅给予饮食和生活方式建议，没有安慰剂。患者病情相对较轻(基线时平均眩晕和头痛发作频率低于每月一次)，接受研究药物治疗的患者基线时发作频率更高。治疗组6个月眩晕次数平均减少3.2次，对照组为1.3次[平均差异(MD) 1.9, P=0.143]， 6个月头痛次数平均减少2.6次，对照组为0.6次(MD 2.0, P=0.10)。

长期以来一直认为氟桂利嗪是治疗任何原因前庭性眩晕的一种方法，这可能也是氟桂利嗪用于VM的原因。氟桂利嗪有四项研究。Lepcha及其同事对52例VM患者进行了一项开放标签随机试验，其中一半患者每天服用氟桂利嗪10mg，持续12周。所有患者均“根据需要”服用扑热息痛和倍他司汀，并接受指导进行前庭康复；然而对照组没有安慰剂。在干预后分析中，根据独特的6点Likert量表（P=0.01），88%的氟桂利嗪组与52%的对照组相比，“眩晕频率较低”（每3个月发作2-3次或更少），使用另一种独特的量表（P=0.046），88%氟桂利嗪组与61%的对照组相比较，“显著改善”。然而该研究并未报告基线时的结果指标，多个量表点任意分组在一起，以确定“低频率”和“显著改善”，并且不清楚是否对多次比较的显著性水平进行了调整。两组之间的头痛测量没有显著差异。一项单盲准随机研究系统地将75名患者分为氟桂利嗪10mg每日，文拉法辛37.5mg每日或丙戊酸钠500mg每日两次。在对氟桂利嗪组的前后分析中，主观VAS眩晕严重程度（6.4-5.9，P=0.03）、每月眩晕频率（5.0-4.2次/月，P=0.057）和DHI（46.6-39.8，P=0.019）均有小幅改善。两项小型观察性多治疗组前后研究(之前在β受体阻滞剂中提到)也包括氟桂利嗪。在其中一项研究中，四名接受氟桂利嗪治疗的患者中，有两名未能参加随访，一名不坚持用药。在另一项研究中，对11名患者的眩晕和头痛严重程度的主观测量结果进行了前后对比分析。

在一项回顾性多组研究中，3例患者每日两次服用维拉帕米120mg。维拉帕米治疗患者的治疗时间尚不清楚。3例患者的平均DHI从治疗前到治疗后略有下降(9.3分)。

总之据报道，洛美利嗪10mg每日和桂利嗪75mg每日可降低头痛和眩晕的严重程度和频率，但与对照组相比，较低剂量的桂利嗪（40mg每日）没有差异。据报道每天10mg氟桂利嗪可降低眩晕严重程度、眩晕频率、DHI和头痛严重程度。虽然Lepcha及其同事的研究存在一些方法学问题，但确实包含了一个对照组（没有安慰剂），这意味着氟桂利嗪的证据比其他VM治疗的证据略强。然而在大多数研究中，钙通道阻滞剂的不良反应报告率高于β受体阻滞剂：一项研究中24%的患者出现副作用，而对照组为9%，另一项研究为27%。桂利嗪的副作用报告率为22.5%，在32%-68%之间（报告不明确）。常见的副作用包括口干、视力模糊、嗜睡、体重增加、恶心和痤疮。虽然研究持续时间通常很短（3-6个月），但没有药物引起的帕金森病的报告，这仍然是长期使用的一个问题。钙通道阻滞剂在VM中的获益至少部分归因于其抗组胺（氟桂利嗪、桂利嗪）或抗羟色胺能（洛美利嗪）作用。重要的是氟桂利嗪可能需要长达8周的时间才能在血浆中达到稳定状态，这提示研究可能没有足够的时间来观察最大的效果。

有证据表明氟桂利嗪可降低VM眩晕发作频率和严重程度。尽管证据少于氟桂利嗪，但桂利嗪和洛美利嗪也可能对VM有益。这些药物也会产生副作用;但停药率很低。没有证据支持VM患者使用维拉帕米。

抗癫痫药物

在VM中有拉莫三嗪、托吡酯和丙戊酸钠的研究。在既往病理生理模型中认为VM的前庭症状是偏头痛先兆的一种形式，这引起了人们对拉莫三嗪预防VM的兴趣，拉莫三嗪治疗偏头痛先兆中的机制可能是通过抑制皮质扩散抑制来介导的。有一项小型回顾性、无对照的拉莫三嗪研究中，19名患者每天服用100mg拉莫三嗪，持续3-4个月。在研究过程中平均眩晕频率从每月18.2次下降到5.4次（P<0.001），每月头痛频率从8.7次下降到4.4次（报告为“不显著”）。患者没有描述任何副作用，这与我们的临床经验一致，即拉莫三嗪耐受性通常良好。

丙戊酸钠是一种预防偏头痛的治疗方法，作用于多种可能与偏头痛有关的神经递质。在一项研究中，25名接受每日两次500mg克丙戊酸钠的患者与接受相同规模的氟桂利嗪和文拉法辛组进行了比较。对丙戊酸钠治疗组的前后分析发现，每月眩晕次数从每月5.1次改善到2.4次(P<0.05)， DHI也有改善(46.8 38.6,P=0.02)，尽管治疗前后眩晕症状的VAS相似(5.8 5.3,P=0.27)。16%的患者描述了不严重的副作用(恶心、失眠、心悸、嗜睡和消化不良)。丙戊酸钠会导致体重增加，这也是许多患者避免或停用该药的原因。此外丙戊酸钠有致畸性，因此在给年轻女性开处方时必须谨慎，尽管并非所有关于丙戊酸钠在VM中的研究都排除了育龄妇女。

和丙戊酸钠一样，托吡酯具有多种作用机制，可能参与了抗偏头痛的作用。在30名VM患者的非盲试验中进行了检查，参与者随机分为高剂量组(50mg每天两次)和低剂量组(25mg每天两次)，为期24周。虽然声称是一项随机试验，但该研究的主要目的是比较托吡酯治疗前后眩晕和头痛的结果。联合组的前后分析发现，平均每月眩晕频率（每月8.1–2.3次发作，P<0.01）、平均头痛频率（每月5.2–2次发作，P<0.001）、眩晕严重程度（0–100 VAS评分为77.6–22.3，P<0.01）和头痛严重程度（62.6–27，P<0.01）均有降低。高剂量组和低剂量组在这些结果测量方面没有发现差异。然而高剂量与更大的副作用相关，27%的患者每天两次服用50mg，没有描述副作用的患者每天两次服用25mg。托吡酯总的副作用发生率高于拉莫三嗪或丙戊酸钠，63%的患者描述感觉异常，47%的患者描述食欲下降（有时患者喜欢此类副作用）。Dornhoffer等人的一项回顾性多组研究包括13名患者，他们每天两次服用托吡酯50mg，治疗持续时间和随访时间各不相同。该研究的主要目的是确定影响治疗反应的患者因素；然而也报告了个体治疗的DHI变化。在托吡酯组患者中平均DHI从治疗前到治疗后提高了18.1分，无统计学意义;然而很可能在统计差异方面能力不足。大多数患者还接受了前庭神经康复，部分患者接受了一种以上的预防性药物治疗;然而作者没有报告托吡酯组有多少患者接受了额外的药物治疗，也没有报告退组患者的结果或副作用的信息。另外两项多组研究包括少量接受托吡酯治疗的患者，与这些研究中的其他药物类似，研究发现与治疗前相比，治疗后自我报告的眩晕和头痛严重程度指标有所改善。

与许多其他治疗类似，在VM中，还没有任何研究将抗癫痫药物与安慰剂或其他对照组进行比较，这使得很难明确地将改善归因于积极治疗。

作者评论

尽管研究质量较低，但研究发现拉莫三嗪和丙戊酸钠可降低VM患者的眩晕频率，托吡酯可降低VM中眩晕和头痛的严重程度和频率。托吡酯的不良反应发生率很高，尤其是每天两次服用50mg及以上的剂量时。丙戊酸钠和托吡酯在育龄妇女中的使用受到致畸性的限制。

乙酰唑胺

乙酰唑胺用于家族性偏瘫性偏头痛和发作性共济失调，其作用机制尚不明确，但不是典型偏头痛的标准治疗方法。在VM的一项专门研究和一项多治疗组研究中对其进行了研究。第一项研究是对50名患者每日两次服用250mg乙酰唑胺进行前后分析的回顾性研究。治疗后平均每月眩晕频率（每月3.9–1.4次发作，P<0.01）、每月头痛频率（每月5.6–2.3次发作，P<0.001）、VAS眩晕严重程度（5.6–2.3，P<0.01）和头痛严重程度（6.3–4.0，P<0.01）均有改善。然而副作用发生率很高（87%的患者出现了感觉异常），分析不包括22%在1个月内停止治疗或失去随访的患者。在多重治疗组研究中，随机给予11名患者使用乙酰唑胺(每天250mg);然而停药率也很高:只有5人可以分析，2人没有参加随访，4人没有坚持用药。

作者评论

在一项前后对比研究中，乙酰唑胺与眩晕和头痛症状的改善有关，但耐受性通常较差，且治疗中断率很高。

三环类药物和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂

尽管抗抑郁药物是偏头痛最常用的预防性治疗方法之一，但在VM患者中没有针对性的研究，只在小型的多治疗组中研究过。阿米替林和其他三环类药物以及文拉法辛通过抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取来调节内源性疼痛机制。有两项研究涉及阿米替林，一项是去甲替林，三项是文拉法辛。

对13名每日服用25mg阿米替林的患者进行回顾性分析前后发现，3个月后前庭症状（VAS 6.4–2.6，P=0.001）和头痛症状（VAS 7.5–2.8，P<0.001）均有改善。在第二项研究中，24名患者每天给予阿米替林10mg，持续5周，尽管剂量小，治疗时间短，但VAS中平均每月眩晕频率(17.5 - 5.4，无显著性评分报告)和主观眩晕和头痛症状均有所降低。尽管每天10mg的低剂量，但副作用很常见:67%发生口干症，61%发生白天嗜睡。在这项研究中，随访失败率和依从性差也很高（仅对24名患者中的16名进行了分析），尽管这在其他治疗中也可以看到，因此可以通过方法学问题更好地解释，而不是阿米替林的耐受性低于其他药物。

Dornhofer等人的上述研究包括18名每日服用20–50mg去甲替林的患者和17名每日服用37.5–75mg文拉法辛的患者。如前所述治疗持续时间是可变的，一些患者接受了额外的药物治疗或前庭康复治疗，仅对符合药物治疗的患者进行了分析。去甲替林组患者的平均DHI降低了16.8分，文拉法辛组患者的平均DH I降低了26.0分（均无统计学意义）。在64名患者的非盲随机对照试验中，每日37.5–150mg文拉法辛与每日40–160mg普萘洛尔进行了比较。使用文拉法辛后，贝克抑郁量表（BDI）的改善程度更大（P=0.002）；然而，两组在BAI或眩晕结果测量方面没有显著差异。文拉法辛组的前后分析显示，4个月后，平均月眩晕频率（12.2-2.6，P<0.001）、DHI（50.9-19.9，P<0.0001）和主观眩晕严重程度（VAS 7.9-1.8，P<0.01）均有改善，与普萘洛尔组的改善相似。在另一项研究中系统的将75名患者分配到3个月的低剂量(37.5 mg /天)文拉法辛，氟桂利嗪(10mg /天)或丙戊酸钠(500mg /天两次)治疗。文拉法辛组治疗前后的对比分析显示，治疗后平均每月眩晕次数(5.8 3.1次，P=0)、VAS眩晕严重程度(6.0 3.8次，P=0)和总DHI(41.7 31.3次，P=0.001)均有所降低。与之前发现文拉法辛治疗抑郁症状的优越性的研究一样，与其他治疗相比文拉法辛对DHI的情绪领域的改善程度更大（P<0.05）。文拉法辛的耐受性与其他药物相当：在一项研究中，文拉法辛和普萘洛尔的停药率分别为13%和12%，另一项研究22%的患者报告了副作用（没有停药），这与其他药物相似。需要注意的是，文拉法辛的戒断综合征可能会使其临床应用复杂化。

作者评论

阿米替林和文拉法辛可能会像其他药物一样降低眩晕的严重程度和频率，尽管和大多数其他治疗一样，证据主要来自分析前后。文拉法辛可能对并发情绪低落的VM患者有额外的获益。

肉毒杆菌毒素

最近三项VM研究发现A型肉毒杆菌毒素可有效治疗慢性偏头痛。一项对22例符合VM标准的女性患者的回顾性研究发现，治疗3个月后，患者的平均偏头痛残疾评估评分(MIDAS, 50.9 13.2, P<0.001)和DHI (59.5 8.8, P<0.001)均有显著改善。尽管没有确定发作频率方法的说明，也不清楚有多少次发作涉及前庭症状及有多少次涉及头痛，但眩晕的平均VAS也有很大程度的改善(8.8 0.4次，P<0.001)。此外该研究为回顾性研究和缺乏对照组意味着很容易受到偏差影响。另一项研究前瞻性地调查了相同剂量的A型肉毒杆菌毒素(未提高配方说明)，纳入74名VM患者，开始口服预防性药物(普萘洛尔20-80mg/天，氟利嗪10mg/天或阿米替林25-75mg/天)，并给予A型肉毒杆菌毒素。考虑纳入所有VM患者（而不仅仅是那些难治性患者），并由患者决定是否给予肉毒杆菌毒素。14名患者因药物不耐受或未能就诊而被排除在外，60名患者完成了研究，其中30人接受了肉毒杆菌毒素治疗。3个月后尽管肉毒杆菌毒素组的平均DHI从63.6降至22.7，但未接受肉毒杆菌毒素的组也出现了类似的改善（58.2–20.5），没有发现显著差异（MD 3.2，P=0.466）。接受肉毒杆菌毒素治疗组的月平均眩晕频率从6.0降低到1.1，未接受肉毒杆菌毒素治疗组的月平均眩晕频率从4.9降低到1.5，虽然认为这是一个具有统计学意义的发现(MD 1.5, P=0.003)，但肉毒杆菌毒素治疗组的基线频率较高，因此很难从中得出结论。通过MIDAS评分测量肉毒杆菌毒素组的偏头痛残疾改善程度更大（MD 9.5，P<0.001），与已知的偏头痛治疗效果一致。没有发现严重的副作用，20%的患者描述注射部位疼痛。最后在一项回顾性的多臂研究中，5例预防性药物治疗失败的VM和严重头痛(每月超过15次头痛)患者接受了肉毒杆菌毒素(31个部位155个单位)。在这5名患者中，从治疗前到治疗后，平均DHI评分基本不变（平均降低3.6分）。

在VM患者中肉毒杆菌毒素对头痛的治疗可能比前庭症状更有效，在一项非随机研究中，除了预防性药物外，没有发现对前庭症状的治疗有明显的获益。对前庭症状仍有获益的可能，但需要进一步的研究。

前庭神经康复是一种物理治疗形式，包括括强化训练、习惯化训练、半规管复位、步态训练和感觉调整训练。前庭神经康复用于VM和其他前庭疾病，目的是改善症状和功能，并解决诸如持续性姿势知觉眩晕（PPPD）或偏头痛症状在发作之间不完全缓解而变为慢性的复杂情况。与大多数药物治疗一样，VM前庭康复的证据主要来自治疗前后研究。有一个非盲准随机对照试验，目的是比较前庭神经康复与药物治疗，其中60名患者系统地分为三组：前庭康复、药物治疗（主要是普萘洛尔，但未给出全部信息）和前庭康复/药物治疗组合。前庭神经康复包括每周进行8次家庭训练，然后每天进行两次家庭训练，持续6个月。22%的参与者因随访失败未纳入分析。在单独接受前庭康复治疗的患者的前后分析中，每月眩晕频率从中位数每月15次降至0次（P<0.001），每月头痛频率从中位数每周7次降至4次（P<0.0001）。治疗后主观眩晕和头痛严重程度（用VAS测量）、DHI和活动特异性平衡信心量表（ABC）也有所降低，表明残疾程度降低，信心增加。有大量的结果指标，组间比较没有完全报告。在降低眩晕发作的严重程度和持续时间方面，单独前庭康复或与药物治疗相结合优于单独的药物治疗。相比之下单独药物治或联合前庭神经康复在减少头痛频率和严重程度方面优于单独的前庭神经康复。

Vitkovic及其同事在研究前后进行了一项没有对照组的前瞻性研究，其中VM患者和17名其他头晕原因的患者进行了15分钟的家庭锻炼，每天三次，持续至少9周，如果需要可以选择持续6个月。VM患者日常生活活动受限，仅伴有自发性眩晕的患者除外。缺失数据采用归责法处理，缺失数据的数量未说明。在6个月的时间里，VM患者的平均DHI和ABC有所改善，其中大部分改善发生在9周内。焦虑症状有轻微改善，尽管与DHI和ABC相比，焦虑的大部分改善发生在晚些时候(9周-6个月之间)。治疗后失衡和摇晃感也得到了改善。在研究期间，服用预防性药物和未服用药物的患者均有所改善，这表明前庭神经康复作为顽固性患者的额外治疗可能获益。另一项前瞻性、无对照的前后对照研究包括28例VM患者和223例伴有紧张性头痛或无头痛的头晕患者。患者在医院接受为期5天的训练，然后在家中进行30分钟，每天3次，持续4个月，并在1个月和4个月后进行评估。VM患者的多项结果指标的显著性评分没有单独报告，研究使用了独特的9分量表来评估症状频率。在VM患者中，平均眩晕频率从每周约4至6次降至每周约1次，平均头痛频率从每周2至6次降低至每周1至3次。治疗期间，平均DHI评分、头痛严重程度[用头痛影响-6（HIT-6）测量]和焦虑和抑郁症状[用医院焦虑和抑郁量表（HADS）测量]也有所改善。对于所有结果测量，大多数改善发生在第一个月内。

一项小型前瞻性研究评估了15名VM患者在前庭神经康复训练计划前后的促炎介质水平，该计划包括头部运动、加强和平衡训练，每次20分钟，每天三次，持续6周。该研究还评估了临床结果，发现平均每月前庭偏头痛发作(10.6 5.3次，P<0.001)和主观头晕强度(9.3 7.4次，P<0.001)都有所下降。Liu和同事对19名VM患者进行了前瞻性未对照的研究，要求他们在家进行10分钟的头部运动和平衡练习，每天两次，持续4周。主要目的是检查前庭康复对功能性MRI的影响，尽管也报告了临床措施。这篇文章没有报道五名未完成研究的患者的结果。DHI、汉密尔顿焦虑评定量表（HAMA）和SF-36（SF-36）生活质量量表的角色-身体和角色-情感领域在治疗期后有所改善。汉密尔顿抑郁量表（HAMD）有所改善，但无统计学意义（P=0.064）。一项回顾性研究分析了30例难治性VM患者和30例其他前庭疾病患者，研究对象在物理治疗师的监督下进行了包括静态练习、动态练习和动态姿势描记术在内的疗程，每周3次，持续6周。使用未经验证的7点Likert量表，VM患者的眩晕频率约为每周2-3次，头痛频率为基线时每周约4至6次，治疗后这两次减少到每周不到一次（P<0.05）。DHI、VADL和通过动态计算机姿势图确定的平衡测量也有显著改善。最后在Dornhoffer等人的研究中，29名患者除了接受预防性药物治疗外，还开始了个体化的前庭康复方案。尽管DHI的变化与方案的依从性没有显著相关性（P=0.243），但继续实施该方案的20名患者在治疗后DHI的改善更大（平均降低24.5分，而所有29名患者为16.5分）。

总的来说，前庭神经康复始终与VM的改善相关，特别是平衡、残疾程度和眩晕症状，包括对药物治疗难以治疗的患者。大部分改善发生在治疗早期。在几项研究中，头痛、焦虑和抑郁的测量也有总体改善，尽管根据我们的经验，接受前庭神经康复的一小部分患者报告头痛(和头晕症状)恶化，特别是在治疗的早期阶段。几乎所有的证据都来自于前后对比分析，并指出了对物理疗法进行对照研究的挑战。特定康复方案的具体细节在原始论文中有不同的详细描述，超出了本综述的范围。虽然前庭神经康复没有特别的副作用，但退组率很高，积极反馈，支持和特别是缺乏对无监督项目的动力。因此重要的是确保患者有适当的随访并在必要时采取替代治疗。

作者评论

前庭神经康复是安全的，可改善部分VM患者的眩晕症状、功能水平、头痛、焦虑和抑郁症状，特别是当症状已成为慢性且不能完全缓解或伴有PPPD时。我们建议，最有可能受益的患者是那些能够忍受某种程度的“真实生活”自我和外部运动（即中度而非重度症状负荷）的患者，以及那些无法或不愿尝试预防性药物的患者。

生活方式、饮食和辅助治疗

某些可以避免的诱因能诱发偏头痛，因此大多数指南都建议采用生活方式来治疗偏头痛。一项专门的研究评估了41名未服用预防性药物的VM患者的生活方式干预。患者得到了书面信息，包括饮食规律的建议、可能的饮食诱因、改善睡眠的技巧和锻炼计划。在完成研究的患者中，平均DHI (45.8 30.1, P<0.0001)和头痛功能障碍量表(HDI) (43.1 29.6, P<0.0001)在平均随访105天时显著降低;然而，这并不包括由于要求药物治疗或不参加随访而未进行分析的32%的患者，这意味着真实的效应量可能更低。与其他生活方式建议相比，患者更愿意避免饮食诱因;然而，睡眠的改善与治疗结果的改善最为密切相关。

此外多项研究把饮食和生活方式建议作为联合干预措施，两项研究评估了这些建议的效果。一项主要关注洛美利嗪预防前庭偏头痛的回顾性研究也研究了饮食的作用。所有患者最初都只接受了饮食建议，包括避免食用成熟奶酪、加工肉制品和某些红酒等食物。如果以前尝试过饮食改变或没有成功，则使用洛美利嗪或其他药物。这项研究在开始用药之前，饮食建议的使用时间方面给出说明。据报道33名患者中有仅有4名（12%）通过饮食完全缓解症状。在一项比较桂利嗪加苯海拉明加饮食/生活方式建议与单独的饮食/生活方法建议的研究中，在接受保守治疗的11名患者中，6个月眩晕频率从平均值3.5降至2.2（P=0.005）。6个月头痛频率从平均值2.6降至2.0（P=0.06），但研究没有详细解释具体饮食和生活方式建议。

作者评论：

虽然证据有限，但生活方式干预可能在VM中发挥作用，包括定期锻炼、睡眠建议和避免饥饿和潜在的饮食诱因。

我的患者有VM，我该怎么办？

本综述中纳入的研究证据质量普遍偏低，使得解释变得复杂;然而这并不一定意味着缺乏治疗效果。治疗建议(表1)从疗效和副作用方面总结了现有证据。似乎应该谨慎的强调，对于任何情况，不应治疗“前庭性偏头痛”，而应治疗患者，因此既要考虑临床和人口特征也考虑这种(和任何其他)慢性疾病中通常共存的心理变量，个体化治疗方案可能是必要的。不可预测的眩晕发作有时是非常严重和几乎令人不安及控制能力丧失，使后一点特别重要。这种个体化的治疗方法利用现有的证据来适应特定的人群，可以最大限度地提高患者对治疗的接受程度以及治疗反应。表2和表3给出了两个病例说明。

顿挫疗法

没有足够的证据推荐任何特定的药物治疗来终止VM的急性眩晕发作。神经调控（eTNS和VNS）可能对某些患者有益，但需要在安慰剂对照研究中进一步证实。所谓的前庭抑制药物(如异丙嗪、赛克利嗪、氟桂利嗪)在头晕综合征中广泛使用，可能对伴有晕动症或恶心的VM患者有益，尽管这些药物在VM中没有具体证据。重要的是每个月服用这些药物的时间不要超过10天，因为长期服用会导致患者对药物的效果变得敏感，而且还有停药的风险。过度使用止痛药物有药物性头痛的风险，以镇痛药物或曲坦类药物每月服用也不要超过10天。

预防性治疗

没有一种药物疗法在VM预防方面明显优于另一种。所有治疗前后的研究都显示了临床改善，没有严重的不良反应报告，不良反应的发生率通常很低。在涉及多个治疗组的研究中，没有一种药物明显优于另一种药物。美国头痛协会建议每月至少有三到六次（取决于严重程度）偏头痛的患者开始预防性药物治疗，尽管没有针对VM的此类建议，但鉴于相对缺乏顿挫治疗方案，在与患者讨论时，可采用较低的阈值。一般来说，药物应以低剂量开始，缓慢滴定至反应:这一原则在托吡酯的研究中得到证明，其中高剂量治疗与副作用增加和药物停用有关。对于药物治疗失败的患者，我们通常一次只使用一种药物来减少不良反应，尽管一些作者提倡使用综合疗法。

主要的预防性治疗方案包括氟桂利嗪、普萘洛尔、三环类药物、丙戊酸钠、低剂量托吡酯（25 mg，每日两次）和文拉法辛，这些药物在VM的前后分析中都显示出了获益，是偏头痛目前既定的治疗方法。

与对照组相比，每日10mg氟桂利嗪是唯一证明有效的治疗(对于眩晕频率和症状严重程度)，尽管没有安慰剂，而且在一项研究中存在重大的方法缺陷。不符合纳入本综述的标准，但我们机构对氟桂利嗪使用的服务评估发现，90%的患者症状有所改善，尽管副作用很常见(50%报告)，但大多数患者认为临床疗效超过了这些副作用。根据我们的经验，氟桂利嗪通常耐受性良好；然而我们建议患者接受长期监测，因为长期使用会有发生帕金森病的风险。普萘洛尔的耐受性一般也很好，虽然没有随机研究，但有许多支持性观察研究，我们确实发现普萘洛尔对某些VM患者有用。阿米替林在两项前后研究中发现也是获益的。虽然涉及去甲替林的小型研究没有发现统计上显著DHI降低，但一些不符合纳入综述的标准的研究报告了一些获益，我们的经验是去甲替林与阿米替林的有效性相似，也可以使用。三环类药物可能对伴失眠的VM患者有用，即使是低剂量(每天10 ~ 25mg);如果使用高剂量也可能有益于患有抑郁或焦虑共病的患者，尽管高剂量可能导致副作用增加。

丙戊酸钠对某些患者可能有效;然会导致体重增加，并且基本上禁止对于有生育要求的女性使用，这大大限制了在VM人群中的使用。托吡酯与其他较新的抗癫痫药物(如左乙拉西坦和噻加宾)一样，在临床试验中与高频率的抑郁症状发生相关，也可能增加自残或自杀行为的风险，因此情绪低落或有抑郁症史的患者应谨慎使用。托吡酯也会致畸，除非使用可靠的避孕措施，否则育龄妇女应避免使用托吡酯。因为托吡酯可以导致体重减轻，所以对于肥胖患者是一个很好的选择。如果情绪低落是一个重要的共病，文拉法辛可能是一个很好的选择;然而有戒断综合症的风险，患者应该得到适当的建议。高血压是文拉法辛治疗的另一个公认的副作用，似乎是剂量依赖性的，尽管有使用文拉法辛后高血压脑病的病例报道，但发病率往往较低，对血压的影响相对较弱。拉莫三嗪不是偏头痛的标准治疗方法，在VM中只有一项非常小的研究，因此我们建议仅在其他多种选择失败的患者中考虑。

对于难治性偏头痛患者，可以考虑使用血管紧张素受体阻滞剂坎地沙坦或辅助药物(核黄素、镁和辅酶- Q10单独或联合使用)，尽管没有针对VM的研究，但这些治疗耐受性好、风险低，并有证据表明对偏头痛患者有益。肉毒杆菌毒素治疗前庭症状的证据目前非常有限，并且相互矛盾，因此目前最适合伴有严重头痛的VM患者，因为从目前的证据来看，肉毒杆菌毒素对前庭症状的效果较差。此外肉毒杆菌毒素很昂贵，可能无法广泛使用:在英国，在至少三种其他预防性治疗失败后，肉毒杆菌毒素才能被用于慢性偏头痛治疗;但是肉毒杆菌毒素治疗VM没有纳入医保。CGRP抑制剂的单中心分析(由于不符合纳入标准，未纳入本综述)发现，60%的VM患者回顾性报告前庭症状改善。虽然没有足够的证据推荐CGRP抑制剂用于VM，但这些药物可能会成为未来的一种选择，一项将galcanezumab与安慰剂进行比较的临床试验的结果正在等待中。因为不是一种标准的偏头痛治疗方法，而且通常耐受性很差，我们不推荐乙酰唑胺，我们也不推荐美托洛尔，因为与安慰剂相比美托洛尔缺乏明显获益。

考虑VM的非药理学方法也很重要。偏头痛通常与包括压力、疲劳和饮食习惯在内的诱因有关，我们的经验表明VM中也会发生类似的诱因。除了来自其他类型偏头痛的证据外，现在也有一些证据表明，生活方式干预可能对VM有益，无论患者是否正在接受药物治疗，关于睡眠、锻炼、压力和避免一些特殊饮食的建议似乎都是合理的。一些患者还可以通过避免潜在的饮食诱发因素（如咖啡因、硝酸盐、味精和人造甜味剂）获益。前庭神经康复至少对一些患者是有益的，安全的，单独或联合药物治疗可能比单独药物治疗更能减少头晕和增加信心。由于在一些中心缺乏可用性和高退组率，前庭康复治疗最好保留给发作频率较高的患者，尽管有最佳的药物治疗，相关的回避行为和对社会和情感健康有重大影响。

未来临床试验的设计

临床迫切需要对成人前庭性偏头痛的治疗进行高质量的研究，同时对儿童也需要进行研究。理想情况下这些研究应该是双盲、安慰剂对照的随机对照试验，具有预先发表的方案，一套经过验证的以患者为中心的结果验证方法，并遵守试验报告综合标准(CONSORT)指南。由于这类研究的费用相当高，因此有人建议研究其他类型偏头痛的治疗方法时，可将前庭性偏头痛患者纳入一个亚组进行分析。功率计算对于防止进一步研究因功率不足而无法得出结论至关重要。

目前经过验证的前庭症状/残疾量表包括VSS、DHI、ABC、VADL、前庭康复获益问卷（VRBQ）和SF-36。尽管有多达2/ 3的患者偶有轻微的眼运动异常，10-20%的患者有前庭功能异常，但这些在VM中不可靠，不太可能是有用的预后指标。最近提出一种包括白细胞介素-1- β (IL-1β)、C-C基序趋化因子配体-3 (CCL3)、C-C基序趋化因子配体-22 (CCL22)和C-X-C基序趋化因子-1 (CXCL1)的促炎特征来帮助区分VM与梅尼埃病:如果能够证明症状的治疗与这种炎症级联的下调相对应，这可能提供另一种结局衡量标准。然而VM患者常见的包括糖尿病、肥胖和抑郁症等合并症与全身炎性反应有关，另一项研究发现VM患者的细胞因子水平并不高于健康对照组。也许最重要的是结果标准应该尽可能准确地反映治疗的主要目标，在这种情况下是患者症状的缓解。

结论

成人VM治疗的总体证据基础质量较低。尽管如此我们根据现有的证据和我们的经验提供了实用的治疗建议，这应该对临床医生治疗VM患者有用。本综述中未纳入但临床上广泛使用，例如坎地沙坦、枕大神经阻滞、针灸和CGRP抑制剂于治疗偏头痛和头痛的方法，值得进一步研究。未来的工作还应该考虑前庭性偏头痛的病理生理学，特别是头痛和眩晕发作是否由相同的病程引起，以及是否可以识别出VM的不同临床或病理亚型，这些亚型可能会对治疗产生不同的反应。例如虽然我们认为前庭康复对那些有慢性症状的患者更有益，但前庭康复在VM早期阶段的作用缺乏研究探讨。最后，与慢性前庭神经紊乱相关的巨大心理负担以及压力作为VM发作诱因的假定机制，治疗时需要考虑药物结合心理干预，尽管在英国缺乏这类资源。随着对前庭性偏头痛的病理生理学的更好理解和精心设计的临床试验，未来可能会出现更好的治疗策略。