【中国声音】脑干海绵状血管畸形再出血风险和严重程度预测的个体化评分系统 - 脑医汇 - 神外资讯

第一作者：李宗泽

通讯作者：朱巍

作者单位：复旦大学附属华山医院

Li Z, Ma L, Quan K, et al. Rehemorrhage of brainstem cavernous malformations: a benchmark approach to individualized risk and severity assessment. [Published online ahead of print, 2022 Dec 30]. J Neurosurg. DOI: 10.3171/2022.11.JNS222277.

脑干海绵状血管畸形（Brainstem cavernous malformation，BSCM）占脑海绵状血管畸形（CCM）的19%至30%，其出血风险是其他部位的CCMs的两倍以上，致残和死亡风险更高，手术是目前主要的治疗手段。而90%的脑干海绵状血管畸形患者以出血为首发症状，因此，如何量化评估BSCM再出血的致残风险、权衡手术治疗获益是临床工作中更为突出的实际问题，而了解自身再出血和致残的危险程度、从而在治疗方法间进行抉择，也是每个患者更为关切的个体化诉求。近期，复旦大学附属华山医院神经外科朱巍教授团队在《Journal of Neurosurgery》上发表了题为《Rehemorrhage of brainstem cavernous malformations: a benchmark approach to individualized risk and severity assessment》的文章，基于脑干海绵状血管畸形的临床和影像学特征，通过优化多维变量筛选方法，首次提出BSCM再出血风险和神经功能致残程度的量化评估手段，将有助于脑干海绵状血管畸形的临床治疗决策，识别部分患者中存在的“警示性”出血。

前言

脑干海绵状血管畸形往往以出血后的神经功能障碍为首发症状，其再出血风险显著高于幕上病灶，多数再出血集中于前次出血后的1-2年内，呈现火山活动样的出血风险变化（hemorrhage clustering）。尽管在随访期间，部分患者的神经功能状态可以得到改善，但再出血仍可对远期神经功能造成不可逆的损害甚至发生死亡。目前手术切除仍然是脑干海绵状血管畸形最主要的根治手段，但脑干上富集的重要神经核团及纤维束，使得手术的致残风险可能并不亚于一次再出血，常常令医生和患者陷入两难的选择，如何量化评价再出血和神经功能恶化的风险，从而与手术风险进行对比，是制定临床决策中最直接的问题。既往研究提示BSCM多次出血史、合并静脉畸形（DVA）、病变大小以及1年内的近期出血可能是BSCM出血的预测因素，然而对BSCM再出血风险和严重程度的研究通常受限于致残性出血后患者保守随访资料少，研究因素局限、对出血后致残的严重程度判断存在延迟性、外科干预时机和反复出血异质性的显著影响，难以提出对未来再出血和严重程度的个体化预测方法。因此，本研究希望通过优化变量筛选方法、聚焦再出血高峰期、严选自然史影响较少的研究对象，提出临床易于操作的、定量预测个体化再出血风险和相关神经功能恶化程度的评分系统。

研究设计

本研究基于复旦大学附属华山医院近8年（2014年1月到2022年3月）脑干海绵状血管畸形研究队列患者。纳入标准如下：1）MRI诊断为BSCM的患者，存在CT明确的BSCM急性出血；2）BSCM症状性出血患者，包括新发头痛症状、意识障碍或BSCM引起的局灶性神经功能缺损；3）症状性出血后保守治疗随访期>12个月的患者，或在保守治疗随访期内出现后续出血的患者。通过使用LASSO回归进行相关因素筛选，对症状性出血患者采用多种回归模型比对确定1年内出血的相关因素，对多次症状性出血患者采用比例风险回归和Logistic回归分别对再出血后mRS评分恶化和出血后神经功能致残的高危特征进行判断。最后构建个性化风险评估的列线图，采用校准曲线和C-index测量nomogram的内部校准和辨别能力，进一步通过十倍交叉验证，以验证诺模图在重采样数据集中的预测效能。

研究结果

出血后1年内再出血风险评估

出血后1年内总体再出血率为36.6%，平均每月为3%。再出血的中位间隔时间为9.1个月：1年内再出血亚组为2个月，1年后再出血患者为34.5个月。校正年龄、性别、前次出血后神经功能状态、多发性病变、脑干位置、病变大小、垮中线和相关DVA等因素后，1年内再出血与既往出血次数（校正OR 6.78）和Zabramski I型或V型（校正OR 11.04）存在显著相关性。

图1. 出血后1年内再出血风险相关因素

再出血后神经功能情况

34.5%的患者在首次出血后即出现神经功能致残（mRS评分>2），再出血后，这一比例增加到60.7%。再出血后神经功能恶化的总体比例为46.4%，死亡率为1.2%。在多因素回归模型中，Zabramski I型或V型（校正OR 3.41）、延髓或中脑病变（校正OR 2.77）和多发性CCM（校正OR 11.76）与再出血后临床状态恶化相关。然而，既往出血次数并不是神经功能状况恶化的独立预测因素。

图2. 再出血后神经功能状态恶化相关因素

后1年内再出血风险和神经功能恶化预测的诺模图构建和效能评价

通过LASSO回归筛选临床和影像学特征，以减少变量间潜在的多重共线性，进一步通过逻辑回归或有序回归模型对入选特征进行验证和建模。对于每个患者，可以参照诺模图，根据其既往出血次数和基于MRI的Zabramski分类，估计1年内再次出血的概率，此外，通过前次出血后的神经功能评分、是否多发、是否延髓或中脑病变和Zabramski分类，也可以用相应的方法评估再出血后神经功能恶化风险。校准曲线表明诺模图显示出良好的区分度，预测1年内再出血的准确度达80%（95%CI 0.74-0.88），预测再出血后的神经状态的准确度为71%（95%CI 0.64-0.82）。进一步通过10倍交叉验证表明，该预测方法的外部验证准确性仍然满意。

图3. 预测1年内再出血风险和神经功能恶化的诺模图构建和模型评价

结论

根据既往出血特征、影像学分类和解剖位置，通过列线图评分，可以个体化评估脑干海绵状血管畸形再出血风险及再出血后神经功能恶化程度，识别出存在“警示性”出血（既往出血功能障碍较轻、但后续再出血恶化风险较高）的患者亚组，有助于临床医生在脑干海绵状血管畸形诊疗中制定临床决策，针对性的积极干预高危患者。

第一作者简介

李宗泽博士

复旦大学附属华山医院

博士研究生，主治医师，硕士毕业于首都医科大学附属北京天坛医院，博士就读于复旦大学附属华山医院，主要研究方向为脑血管病的基础与临床研究

截止目前以第一或共同第一作者在Neurology、Stroke、Journal of Neurosurgery等杂志发表SCI 8篇

多次于学术会议上发言，2019年参加美国AANS年会壁报交流

北京大学医学部神经外科学系青年委员

通讯作者简介

朱巍教授

复旦大学附属华山医院

神经外科主任医师，教授，博士生导师

复旦大学附属华山医院神经外科总院执行主任、神经外科第二党支部书记

国家“万人计划”领军人才

上海市“优秀学术带头人”

上海市“科技启明星”

上海市“科技启明星”跟踪计划

上海市卫生系统“银蛇奖”一等奖获得者

上海市卫生系统“百人计划”、“医苑新星”、复旦大学“名医工程”获得者

上海市医学会神经外科分会副主任委员

中华医学会神经外科分会脑血管外科专业组副组长

声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、神内资讯、脑医咨询、Ai Brain 所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。

投稿邮箱：NAOYIHUI@163.com

未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。