Stroke Vasc Interv Neurol. 2022;00:e000490. DOI: 10.1161/SVIN.122.000490

背景：

慢性硬膜下血肿与围手术期高并发症和复发率相关。

方法：

经典治疗方法是观察或手术清除。脑膜中动脉栓塞术是新近一种随神经血管业界积累的集体经验而演变出现的手术。这篇综述总结了慢性硬膜下血肿的病理生理学，回顾了经典的治疗策略，讨论脑膜中动脉栓塞的出现和使用，并描述了脑膜中动脉栓塞的当代技术方法。

结果：

MMA栓塞的优点是针对与慢性硬膜下血肿病理生理学相关的新生膜的血管供应，避免在有明显合并症的人群中进行外科手术或床边引流。

结论：

脑膜中动脉栓塞既可用作外科血肿清除的辅助治疗，也可作为独立方法，越来越多地用于处理慢性硬膜下血肿这个充满挑战的疾病。

关键词：

慢性硬膜下血肿,  临床前景,  脑膜中动脉（MMA）, MMA栓塞

慢性硬膜下血肿（CSDH）

慢性硬膜下血肿（CSDH）是一种主要见于老年人的常见疾病，发病率在未来可能会增加。与急性创伤性硬膜下血肿对邻近大脑组织产生直接占位效应不同，CSDH的特征是反复微出血和炎性新生血管膜的液体渗出，在手术清除后有复发倾向。

CSDH的发病率在老年人群中明显较高，患者诊断时中位年龄为70多岁。估计发病率为每年每10万人中1.7～20.6例。虽然可能与外伤有关，但并不是所有外伤性硬膜下血肿都会发展为慢性亚型，也不是所有CSDH患者都有外伤史。

CSDH通常不会急性致死，但与显著的发病率和残疾率有关。

CSDH是死亡率的重要预测指标，诊断后总生存期约4年。相比同年龄人群，CSDH患者诊断后5年功能独立率明显较低，总体健康状况也明显较差。CSDH的经典治疗方法是对无症状患者进行观察，或对有症状患者进行血肿清除手术。然而CSDH手术治疗后复发率很高，据报道高达20%。近年随着神经介入技术发展，脑膜中动脉栓塞治疗CSDH成为一种安全有效的策略。

CSDH的病理生理学

CSDH不同于急性硬膜下血肿，其血液和血液分解产物聚集在硬脑膜下。历史上这一过程被认为是继发于撕裂的桥静脉反复出血，但目前对该疾病的了解表明炎性新生血管膜形成具有反复渗出的倾向。这些膜是CSDH的标志，早在19世纪文献中就有描述。创伤可能通过激发炎症反应或者破坏硬脑膜边缘细胞（一种存在于硬脑膜内侧的特殊结缔组织）而引发CSDH。

作为对慢性持续炎症的反应，促血管生成细胞的浸润促进了硬膜下腔内新生血管炎症膜的发展。值得注意的是CSDH形成的膜包含薄壁毛细血管，周围无平滑肌，有多个内皮间隙连接，使得炎症环境中流体持续外渗。这些新膜大部分通过MMA获得来自于颈外动脉的血供。

临床表现、抗凝和抗血小板药物以及经典治疗策略

CSDH可表现为从急性瘫痪到缓慢认知衰退等各种不同临床症状。由于年龄导致大脑萎缩，老年CSDH患者的症状通常不像年轻患者那样更容易受到颅内血肿占位影响。CSDH引起的脑压迫在患有双侧血肿的个体中加剧，进一步减少了颅内可用空间。例如与偏瘫相关的中线移位程度在双侧CSDHs患者比单侧血肿患者更小。然而CSDH患者也可以表现出完全肌力，但伴有跌倒、认知下降、意识模糊、帕金森综合征、短暂神经功能缺损和癫痫发作等症状。因此CSDH被称为“伟大的模仿者”。

随着人口老龄化，接受抗凝治疗的CSDH患者比例将增加，抗凝治疗管理是新诊断CSDH患者的重要考虑因素。抗凝与CSDH风险显著升高相关，据报道在接受抗凝治疗的患者中，这种风险高达42倍。2017年发表的一项系统综述发现，CSDH后重新开始抗凝治疗的患者再次出血风险更高。但英国一项研究发现，抗凝药物使用与CSDH治疗后不良结果没有显著关联，且停用抗凝药物会导致症状性静脉血栓形成风险增加。应该注意的是上述研究不包括接受新型口服抗凝剂（如阿哌沙班或利伐沙班）的患者。有趣的是几项研究发现抗血小板药物并没有明显增加CSDH恶化的风险。

手术治疗CSDH的决定应基于患者症状、血肿大小和相关占位效应，以及患者整体健康状况和合并症情况。一般来说小型无症状CSDHs可保守治疗。出现症状或大的占位性血肿患者，以往采用扭钻钻孔术、钻孔术或开颅术进行治疗。颅骨钻孔和切开之后，可以原位留置引流管，以便CSDH内容物引流。2009年一项大型随机对照试验证明了钻孔引流结合术后引流的有效性和安全性。硬膜下排空阀门系统（SEPS）代表了CSDH引流的另一种方法，用扭钻在床边钻孔，将一个封闭负压系统插入颅骨，在硬膜下腔上方施加抽吸。

已发表几项关于SEPS有效性和安全性的研究，一些研究发现SEPS与钻孔或扭钻钻孔术相比具有更多并发症，其他研究发现与用标准引流管治疗患者相似的结果。技术选择由CSDH的影像学特点决定。例如高度液化的慢性血肿可在局麻下通过床边扭钻钻孔术治疗，而有可见膜的复杂血肿可能需要开颅手术以更好地使膜凝固。

上述所有手术技术都与显著的围手术期并发症和CSDH复发相关。术后复发率从3%到超过30%不等。此外钻孔引流后大约5%的病例会发生急性硬膜下出血。2012年一项荟萃分析发现，相比钻孔术，开颅术和扭钻钻孔术的总体并发症率较低（3.9%和2.5%，vs. 9.3%），但开颅手术与死亡风险增加有关（12.2%）。术后并发症和复发率为CSDH这种越来越常见的疾病的管理留下了改进空间。

MMA栓塞的出现

CSDH新生膜的MMA源性血供，表明栓塞MMA可能会打破微出血和炎症的重复循环。过去十年的许多研究报道了MMA血管内栓塞成功作为外科引流的辅助或替代方案。栓塞材料确实渗入新生血管膜，MMA栓塞后血肿的重吸收速度加快，可能是由于膜出血减少。

越来越多证据表明MMA栓塞对CSDH有效。最近一项荟萃分析发现，与标准手术相比，MMA栓塞相关手术再治疗率和复发率较低，院内并发症发生率相似。已经研究的随访指南表明，CSDHs在3个月后继续消退，高达92%的CSDHs在单独MMA栓塞后6个月消退。最近多个大型系列研究中，直接MMA栓塞的CSDHs只有4%-8%需要手术治疗。

MMA栓塞术是一种相对安全的手术，并发症报告率低。作者团队曾报告围手术期中风，但发生在一名经股动脉途径治疗的主动脉弓解剖结构扭曲的患者。治疗仅涉及颈外动脉循环的事实使得中风风险最小化。MMA和眼动脉之间吻合存在视力丧失的潜在风险，通过术者对危险吻合的认识以及小心的技术操作可以减低这种风险。

Kan等2021年发表一项大型多中心综述报告了几个机构的138名患者数据，仅使用栓塞治疗，87%的患者CSDH厚度有超过20%的改善，并且52%的患者超过70%的改善。这项研究包含症状轻微或无症状患者，且只包含单独接受MMA栓塞的患者。CSDH平均厚度14mm，参与者平均年龄69.8岁。主要使用股入路（12%桡入路）并倾向于单独使用颗粒（25%）或与弹簧圈联合使用（45.5%）。技术成功率超过97%。研究发现预后与CSDH厚度、初始NIHSS评分和初始mRS评分之间有显著相关性。

尽管大多数已发表数据都是回顾性的，但目前有多个临床试验正在研究MMA栓塞在CSDH治疗中的作用。STEM（MMA栓塞治疗慢性硬膜下血肿的SQUID试验)、EMBOLISE （ONYX液体栓塞系统栓塞MMA治疗亚急性和慢性硬膜下血肿）和MEMBRANE（TRUFILL n-BCA-MMA栓塞治疗硬膜下血肿）试验等，包括轻症患者组MMA栓塞术和保守治疗的比较，以及需要手术清除的患者在血肿清除术中使用或不使用MMA栓塞术的比较，这些试验产生的前瞻随机数据将为MMA栓塞的应用提供额外见解。

MMA栓塞术的现状

适应症

目前，MMA栓塞既可作为与CSDH引流相结合的外科手术的辅助治疗，也可作为轻症患者的独立治疗。何时和为哪类病人实施MMA栓塞的疑问仍然存在。MMA栓塞在非手术治疗中的作用在更大范围的神经外科团体中尤有争议。作者团队之前已报告过治疗决策建议，并根据过去2年的集体经验在此进行了修改（图1）。MMA栓塞作为大型CSDHs患者的独立治疗已有报道，值得考虑，特别是对于那些手术风险高的患者。

关于对无症状CSDHs的预防性MMA栓塞以降低症状进展风险的讨论正在增加。此外外科血肿清除联合MMA栓塞辅助治疗在有症状患者中可能是最佳的，优先考虑术前的MMA远端完整栓塞。这些问题的答案将随着正在进行的前瞻性试验的完成而得到澄清。

图1. 当前的CSDH管理决策。亚利桑那州凤凰城巴罗神经研究所许可使用。CSDH，慢性硬膜下血肿；MMA，脑膜中动脉；OR，手术室

MMA栓塞的技术考虑

MMA栓塞技术在过去几年里随着业内经验增长而发展。随着桡入路在神经介入治疗中越来越广泛应用，经桡MMA栓塞已成为作者机构的标准（图2和图3病例）。经桡动脉MMA栓塞安全有效，避免了与股动脉穿刺相关的更严重并发症，并且最大限度降低了老年患者通过挑战性的弓解剖相关的风险。使用23cm-6F桡鞘通过标准Seldinger技术进入桡动脉。通常桡动脉穿刺后使用5000u肝素，并没有发现与此相关的出血并发症。

从颈总动脉进行分支血管造影后，使用直径0.071"导管进行选择性颈外动脉插管（如Benchmark [Penumbra，Alameda，CA]）。避免颈内动脉插管，以尽量减少血栓栓塞并发症。进入颈外动脉后，使用微导管和微导丝选择性插入MMA。如果可能，最好将栓塞剂从MMA远端弥散到新生膜中。通过微导丝引导微导管到达MMA内尽可能远的位置，以实现“嵌入式”置管。

作者单位使用乙烯乙烯醇共聚物（Onyx,Medtronic [Irvine，CA]）或氰基丙烯酸正丁酯（n-BCA）。用Onyx时，远端嵌入位置对于弥散到顶点水平和侧支动脉网至关重要。必须注意避免进入上矢状窦，这在用力注射时偶尔可以观察到。将导管放置在眼侧支远端，以最大限度地降低视觉并发症风险。多个MMA分支栓塞，即前支和后支，可以提高手术疗效，尽可能尝试栓塞这两个分支。有时可以通过从远端嵌入位置的单次注射逆行完成。通常允许闭塞近端MMA，但注意不要到达MMA岩支，以减少面神经损伤风险。作者机构使用这种技术的经验中，没有患者出现视觉并发症或面神经麻痹。

在不能实现远端导管嵌入的情况下，优先使用氰基丙烯酸正丁酯胶，用乙碘油稀释至3:1至5:1。远端弥散通常可以实现，特别是当导管可以在近端方向“嵌入”时。其他作者描述了类似但略有不同的技术，即使用悬浮颗粒作为栓塞剂。作者首选液体栓塞剂，以促进远端弥散。对于双侧CSDHs患者，双侧MMA栓塞可在一次手术中完成，也可根据患者临床情况分阶段进行。极少数情况下，由于解剖变异，如眼动脉起点变异，无法行同侧MMA置管，或者近端血管在导管插入时夹层形成，此时经对侧MMA的远端弥散栓塞仍然有效。

图2. 一名70多岁患者,头痛、精神状态改变和步态不稳,急诊前一个月经历了一次跌倒。A,非增强轴位CT显示右侧巨大慢性硬膜下血肿伴脑组织压迫(白箭头)，行开颅术并放置硬膜下引流管。B,患者头痛持续，术后第3天，轴位CT显示明显残余血肿(白箭头)。行经桡动脉脑膜中动脉栓塞术，Onyx远端弥散进入顶部和对侧(C，前后位；白箭头)以及前支(D，侧位；白箭头)和后支(D，黑箭头)。E,栓塞后24h头颅CT显示血肿显著减小(黑箭头)和新生膜的Onyx铸型(白箭头)。病人症状减轻。F,栓塞后90天轴位CT显示血肿完全消退。亚利桑那州凤凰城巴罗神经研究所许可使用。

图3. 一名60多岁女性，头痛两周。 A,头颅CT示右侧大片亚急性慢性硬膜下血肿引起脑组织受压(白箭头)。行经桡脑膜中动脉栓塞术，Onyx远端弥散进入顶点(B，前后位；白箭头)以及前支(C，侧位；白箭头)和后支(C；黑箭头)。D,栓塞后6个月CT示血肿完全消失(白箭头)，患者症状消失。亚利桑那州凤凰城巴罗神经研究所许可使用。

MMA栓塞术后，患者在重症监护室观察过夜，并计划在术后第1天出院。在第30天和第90天行头部CT扫描，用于持续观察CSDH大小。如果可持续收集，则可进行额外扫描。

结论

MMA栓塞正在成为治疗CSDH的一种安全有效的选择。MMA栓塞作为一种辅助疗法有利于预防CSDH手术清除后的复发，并可作为一种独立方法治疗无症状和有症状CSDH。几个正在进行的前瞻性临床试验将阐明这种新颖术式的适应症和理想患者群体。