库欣病是由促肾上腺皮质激素细胞垂体神经内分泌肿瘤产生的自主促肾上腺皮质激素(ACTH)引起的，导致肾上腺皮质醇超量分泌。库欣病表现为多种临床特征，有明显的，也有轻微的，是由激素活动引起的。为了充分治疗这种疾病，需要了解库欣病的分子和遗传原因。本文综述了库欣病分子研究和靶向治疗的最新进展。

库欣病是由自主分泌（autonomous secretion）促肾上腺皮质激素(ACTH)的促肾上腺皮质激素细胞垂体神经内分泌肿瘤引起的。结果，产生的超量皮质醇导致明显的库欣综合征临床特征性表现。据报道，库欣病患者有严重的并发症，包括高血压、月经紊乱、高血糖、骨质疏松、动脉粥样硬化、感染和精神障碍。库欣病具有多种临床特征，从显性到隐性不等。在这篇综述中，我们解释了库欣病分子研究和靶向治疗的最新进展。文中还解释了激素产生和垂体肿瘤细胞的病理生理特征。治疗垂体肿瘤生长和ACTH的自主高分泌进行了讨论。靶向促肾上腺皮质激素细胞垂体神经内分泌肿瘤的药物是有效的，包括卡麦角林(多巴胺受体2型激动剂)和帕瑞肽(多受体靶向生长抑素类似物)。一些针对肾上腺激素的药物已经显示出潜在的治疗益处。本文还介绍了库欣病潜在新疗法的进展。

1.引言

库欣病表现有多种临床特征，有明显的，也有轻微的，是由激素活动引起的。由促肾上腺皮质激素小细胞垂体神经内分泌肿瘤自主产生促肾上腺皮质激素(ACTH)引起产生超量肾上腺皮质醇。因此，在库欣病患者中观察到严重的并发症，如高血压、月经紊乱、高血糖、骨质疏松、动脉粥样硬化、感染和精神障碍。库欣病的主要治疗方法是从垂体腺切除肿瘤。然而，由于肿瘤的性质，治疗性手术仍然具有挑战性，需要额外的治疗来治疗肿瘤生长和ACTH的自主高分泌。针对促肾上腺皮质激素细胞垂体神经内分泌肿瘤的更有效的药物治疗已经被开发出来。为了充分治疗库欣病，有必要了解其分子和遗传原因。本文还介绍了激素产生和肿瘤细胞增殖的病理生理特征。

在库欣病中，促肾上腺皮质激素肿瘤引起ACTH合成和分泌异常。泛素特异性蛋白酶8 (USP8)基因的体细胞突变已在促肾上腺皮质激素细胞肿瘤中有报道，并在产生ACTH中发挥重要作用。该突变增加了酶的活性，导致表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶过度去泛素化，干扰其降解。表皮生长因子受体表达水平与促肾上腺皮质激素分泌及细胞增殖呈正相关。库欣病中细胞周期调节因子Cyclin E过表达，细胞周期抑制因子肿瘤蛋白27Kip1 (p27)低表达。在人促肾上腺皮质激素肿瘤中，Cyclin E表达与p27缺失相关。因此，这种细胞周期调节因子可以被靶向治疗。

与正常促皮质激素相比，垂体促肾上腺皮质激素细胞肿瘤需要较高剂量的糖皮质激素来抑制ACTH分泌。因此，促肾上腺皮质激素细胞肿瘤被认为部分缺乏对糖皮质激素负反馈的反应。有多种因素被认为与这种耐药性有关。促肾上腺皮质激素细胞肿瘤过表达热休克蛋白90 (heat shock protein 90, HSP90)，导致HSP90复合物的破坏，从而引起促肾上腺皮质激素细胞肿瘤的部分糖皮质激素耐药。睾丸受体4 (TR4)与糖皮质激素受体(GR)相互作用，导致GR与原黑色素皮质素(POMC)启动子的结合被破坏。BRG1, SWI/SNF染色质重塑复合体的ATP酶组分，以及组蛋白去乙酰化酶2 (HDAC2)参与抗性，因为这些因素是GR招募所必需的。

2.分子病理生理学

库欣病是由促肾上腺皮质激素细胞肿瘤引起的促肾上腺皮质激素合成和分泌异常所致。因此，了解ACTH产生和释放的调控，以及正常促肾上腺皮质激素细胞和促肾上腺皮质激素细胞肿瘤细胞之间的差异是很重要的。小鼠AtT-20促肾上腺皮质激素细胞肿瘤细胞系已被用作正常促肾上腺皮质激素细胞的模型，以评估Pomc (ACTH转录和分泌的前体)的分子机制，因为没有其他促肾上腺皮质激素细胞系可用。库欣病病理生理学的许多方面也使用了AtT-20细胞进行了研究，因为人类促肾上腺皮质激素细胞肿瘤很罕见，大多数肿瘤相对较小。不同物种之间、正常的促肾上腺皮质激素细胞与肿瘤细胞之间都存在差异，因此必须对结果给予高度重视。库欣病的病因学涉及三个主要因素:肿瘤发生、ACTH的自主生产和分泌以及糖皮质激素抵抗。这些因素相互影响。本节着重于库欣病的分子和遗传原因。

2.1.泛素特异性蛋白酶8 (USP8)基因突变和表皮生长因子受体(EGFR)表达

已在24-60%的促皮质激素肿瘤中报道有USP8基因的体细胞突变。这些突变经常在女性患者中观察到，并表现为较小的肿瘤，表现出强烈的POMC的表达和ACTH的产生。突变似乎在ACTH的产生中起着重要作用，而不是在细胞增殖中。然而，在库欣病患儿中发现USP8基因热点区域的一种新生种系突变，报告显示该突变参与了促肾上腺皮质激素细胞肿瘤的发生。一项体外研究表明，这种突变增加了酶的活性，导致EGFR酪氨酸激酶过度去泛素化，干扰其降解并增加其循环。尽管库欣病中EGFR表达与USP8突变状态的相关性存在争议，但EGFR表达已在人促肾上腺皮质激素细胞肿瘤中被观察到，且EGFR表达水平与ACTH水平和肿瘤复发状态呈正相关。此外，体内外研究报道，EGFR过表达通过丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)激活参与促肾上腺皮质激素细胞肿瘤形成、细胞增殖、Pomc表达和ACTH分泌，而这些因子被EGFR抑制剂抑制。吉非替尼是一种靶向EGFR的酪氨酸激酶抑制剂，在人与犬促肾上腺皮质激素细胞肿瘤细胞培养中减弱POMC表达和ACTH分泌。很少报道使用USP8抑制剂的体外或体内研究，但一些报道显示USP8抑制剂可降低AtT -20细胞的ACTH分泌和细胞增殖。例如，我们报道了一种有效的USP8抑制剂DUBs-IN-2，降低了At T-20细胞中的Pomc mRNA和ACTH水平。此外，DUBs-IN-2还能抑制细胞增殖，诱导细胞凋亡。在原代培养和人促肾上腺皮质激素细胞肿瘤原代培养中，无论突变与否，抑制泛素-蛋白酶体途径均可增加正常大鼠垂体细胞ACTH分泌和细胞内含量。这些结果表明POMC是泛素化的靶点，泛素系统直接参与正常促肾上腺皮质激素细胞和肿瘤细胞中ACTH的合成和加工途径。

Chen等在人促肾上腺皮质激素细胞肿瘤中发现了去泛素酶基因USP48突变。他们报告了23%(21/91)的研究野生型USP8病例携带USP48(编码p.M415I或p.M415V)突变，而只有1.2%(1/78)的USP8突变病例携带USP48突变。他们还在突变的USP48过表达AtT-20细胞中观察到啮齿动物Pomc启动子活性和Pomc mRNA表达的增加。Sbiera等的研究表明USP48突变在USP8野生型肿瘤中相对频繁，体外实验表明该突变增加了催化活性，导致肿瘤转录因子Gli1去泛素化。他们还表明，在AtT-20细胞中，过表达的USP48突变通过Gli1增强了Pomc启动子活性。需要进一步的研究来阐明USP48突变如何参与ACTH超量和肿瘤发生。

2.2. 细胞周期调节器

在库欣病中观察到细胞周期调节因子Cyclin E的过表达和细胞周期抑制因子p27的低表达。此外，在人促肾上腺皮质激素细胞肿瘤中，Cyclin E的表达水平与p27的缺失有关(图1)。在小鼠模型中，Cyclin E过表达与p27敲除的组合增加了垂体肿瘤的发病率、增殖和大小。事实上，有报道显示，R-roscovitine是一种周期蛋白依赖激酶2 (CDK2)/Cyclin E的有效抑制剂，在斑马鱼(过度表达垂体肿瘤转化基因的转基因斑马鱼)、小鼠(用AtT -20细胞异种移植)模型和手术切除的人促肾上腺皮质激素细胞肿瘤原代细胞培养物中抑制ACTH表达。

根据基因表达谱，在AtT-20细胞中发现细胞周期负调控因子Cdk5和ABL酶底物1 (Cables1)是糖皮质激素依赖基因。CABLES1可直接或间接抑制Cyclin E，从而抑制细胞周期(图1)。然而，在超过一半的人促肾上腺皮质激素细胞肿瘤中，CABLES1完全不存在。Cyclin E过表达与p27低表达水平相关，可能刺激肿瘤细胞的细胞周期(图1)。在2%的受测人促肾上腺皮质激素细胞肿瘤中鉴定出种系CABLES1错义突变，且没有一例患者存在USP8体细胞突变。在早发型进袭性大肿瘤（ early-onset aggressive macrotumors ）中观察到突变。体外实验表明，CABLES1突变导致糖皮质激素抑制细胞增殖的作用丧失。

图1正常促肾上腺皮质激素细胞(左图)和促肾上腺皮质激素肿瘤细胞(右图)中的细胞周期调节因子。细胞周期负调控因子Cdk5和ABL酶底物1 (CABLES1)直接或间接抑制细胞周期蛋白E，导致细胞周期的抑制。然而，CABLES1在一半以上的人促肾上腺皮质激素细胞肿瘤中完全不存在。Cyclin E的过表达与细胞周期抑制剂肿瘤蛋白27Kip1 (p27)的低表达相关，可能会刺激肿瘤细胞的细胞周期。

2.3. 遗传家族综合征，致癌基因和肿瘤抑制基因

在库欣病中很少发现与垂体瘤相关的遗传性家族综合征，如家族性孤立性垂体腺瘤、多发性内分泌瘤、McCune-Albright综合征、DICER1综合征、结节性硬化症等。在其他肿瘤类型中经常出现的癌基因和肿瘤抑制基因在促肾上腺皮质激素细胞肿瘤中很少发现。Chen等报道了16.4%(15/91)的野生型USP8病例包括BRAF p.V600E突变[17]。他们证明，Braf突变增强了AtT-20细胞中Pomc启动子活性和Pomc mRNA表达。此外，与野生型细胞相比，原代培养的BRAF突变人促肾上腺皮质激素细胞腺瘤细胞对BRAF抑制剂vemurafenib（维莫非尼）的反应，显示ACTH分泌有更大的减少。已经证实BRAF p.V600E突变驱动MAPK信号通路的激活，并且在包括白血病、黑色素瘤、甲状腺癌、结直肠癌、胶质母细胞瘤和非小细胞肺癌等不同的癌症类型中经常发生BRAF突变。在AtT-20细胞中，下丘脑促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)通过激活的mapk -核受体亚家族4,A组(NR4A)通路刺激Pomc转录和ACTH的释放也已得到证实。因此，这些结果可能提示BRAF突变在库欣病中通过MAPK途径增强POMC转录和ACTH分泌。有研究报道BRAF V600E变异体在人促肾上腺皮质激素细胞垂体肿瘤中极为罕见。然而，肿瘤蛋白53 (P53)肿瘤抑制基因的突变似乎比以往报道的更频繁。Sbiera等的研究表明，33.3%(6/18)的研究病例具有P53变异，特别是在较大的促肾上腺皮质激素细胞肿瘤中。根据一项荟萃分析，在约12%的产生ACTH的垂体肿瘤中发现了P53突变。

2.4.糖皮质激素抵抗

与正常促肾上腺皮质激素相比，产生ACTH的垂体肿瘤需要更高剂量的糖皮质激素来抑制ACTH的分泌，而大多数异位分泌ACTH的肿瘤即使使用高剂量糖皮质激素也不会被抑制。典型的促肾上腺皮质激素肿瘤表现出对糖皮质激素负反馈的部分缺乏反应，尽管在很大程度上仍不确定其机制。

核受体亚家族3,C组，成员1 (NR3C1)基因的体细胞功能缺失突变编码GR ， 11β-羟基类固醇脱氢酶2的过表达是一种将皮质醇转化为无活性可的松的酶，在促肾上腺皮质激素细胞腺瘤中很少有报道。GR通过蛋白-蛋白相互作用与NR4A家族相互作用，GR通过反式抑制机制抑制多种基因。SWI/SNF染色质重塑复合物的ATP酶组分BRG1和组蛋白去乙酰化酶2是招募GR所必需的(图2)。BRG1组成性地在Pomc启动子处呈现并表现为支架蛋白。GR募集导致组蛋白乙酰化降低，激活Pomc启动子和基因体的转录(图2)。总的来说，BRG1的缺失可能导致糖皮质激素耐药。此外，据报道，在狗或人中，超过50%的促肾上腺皮质激素细胞肿瘤中BRG1或组蛋白去乙酰化酶2的核表达缺失。BRG1也可能作为细胞周期和肿瘤发生的调节剂，因为在这些促肾上腺皮质激素细胞肿瘤中，BRG1的缺失与cyclin E的过表达和p27的缺失有关。

图2库欣病糖皮质激素耐药的假定机制。促肾上腺皮质激素细胞肿瘤过度表达热休克蛋白90 (HSP90)，导致复合物的破坏。睾丸受体4 (TR4)的强表达直接与糖皮质激素受体(GR)相互作用，导致GR与阿黑皮素原(POMC)启动子的结合被破坏。GR招募需要BRG1, SWI/SNF染色质重塑复合物的ATP酶组分。组蛋白去乙酰化酶2 (HDAC2)导致组蛋白乙酰化降低，激活POMC转录。在50%以上的人促肾上腺皮质激素细胞肿瘤中观察到BGR1或HDAC2这两种蛋白的核表达缺失。

对提出的核转运途径模型，包括GR的复杂形成，一直存在争议。HSP90传统上被认为是将GR保留在细胞质中的锚定蛋白之一。糖皮质激素结合后，激活的GR从HSP90复合物中解离，并转移到核。然而，也有报道称，在糖皮质激素结合诱导fk506结合免疫亲素5 (FKBP5)取代FKBP4，并募集转运蛋白动力蛋白后，GR仍存在于HSP90复合体中，并被运输到核中，导致GR在核中转化为DNA结合形式(图2)。Riebold等表明，与正常垂体腺和无功能垂体肿瘤相比，HPS90在促肾上腺皮质激素细胞肿瘤中过表达。HSP90过表达导致复合物的破坏，从而导致促肾上腺皮质激素细胞肿瘤的部分糖皮质激素耐药。他们还发现水飞蓟宾，这是一种c端HSP90抑制剂，在AtT-20细胞中将GR从HSP90中分离出来。该抑制剂增加了AtT-20细胞中GR依赖的转录活性或降低Pomc转录和ACTH分泌。此外，水飞蓟宾降低了原代培养的人促肾上腺皮质激素细胞肿瘤细胞和正常大鼠垂体前叶细胞的ACTH水平。此外，该抑制剂在裸鼠肿瘤模型中显示出抗肿瘤作用。

虽然尚未确定FKBP4和FKBP5在促肾上腺皮质激素细胞肿瘤中的表达水平，但在库欣综合征患者中发现FKBP5的白细胞DNA甲基化降低和血液中FKBP5 mRNA水平升高。在我们之前的研究中，我们发现糖皮质激素使AtT-20细胞中FKBP5 mRNA和蛋白水平升高。此外，通过敲除Fkbp5，糖皮质激素诱导的Pomc mRNA水平下降得到进一步降低。这些结果支持了FKBP5参与促肾上腺皮质激素细胞肿瘤糖皮质激素耐药抵抗的假设。

核受体亚家族2,C组成员2，也被称为TR4，在人促肾上腺皮质激素细胞肿瘤中强烈表达。在AtT-20细胞和人垂体促肾上腺皮质激素细胞肿瘤的原代培养中，TR4的过表达增强了Pomc启动子活性、Pomc mRNA表达和ACTH分泌。此外，TR4过表达的裸鼠肿瘤模型增加了肿瘤生长速度以及血液中的ACTH和皮质酮水平，而TR4敲低模型则降低了这些水平。在AtT-20细胞中进行的免疫共沉淀研究表明，TR4直接与GR的N端结构域相互作用，导致GR与POMC启动子的结合被破坏(图2)。因此，在AtT-20细胞和人促肾上腺皮质激素细胞肿瘤细胞中，TR4过表达减弱了GR介导的POMC转录抑制。因此，TR4在人促肾上腺皮质激素细胞肿瘤中的过表达可能导致库欣病的糖皮质激素耐药抵抗。

3.肿瘤实践

手术切除垂体肿瘤是库欣病的主要治疗方法。然而，当治愈性手术失败时，就需要额外的治疗。

3.1. 手术

库欣病的主要治疗方法是从垂体切除肿瘤。建议由经验丰富的神经外科医生进行显微或内窥镜蝶窦手术。术前磁共振成像(MRI)未发现腺瘤时，特别要求技术特异性。在大约65-90%的垂体微瘤患者中，首次手术可实现缓解。当术后发现肿瘤生长和ACTH自主高分泌时，对残余肿瘤有必要再次进行垂体手术治疗。如果第二次手术不成功或不合适，则应考虑药物和/或放射治疗等替代疗法。

3.2. 放射治疗

放疗有助于减少ACTH和皮质醇的高分泌，是残余或复发肿瘤生长时库欣病有效的第二种治疗选择。

应使用立体定向放射外科治疗，如伽玛刀，射波刀，或质子束放疗而不是传统的放疗。在使用立体定向放射外科治疗的患者中，经过几个月到几年的时间，在95%的患者中肿瘤生长得到控制，54% - 68%的患者中激素得到控制。在等待辐射的作用期间，建议通过药物治疗来降低和控制皮质醇水平。

治疗最常见的不良反应是垂体功能低下，可在10-15年后发生，也有视觉毒性和颅神经病变的报道。因此，垂体放疗后必须作长期监测。

3.3. 药物治疗

对于库欣病的治疗，某些药物，如卡麦角林和生长抑素类似物，靶向垂体促肾上腺皮质激素细胞肿瘤，已显示出治疗效果。生长抑素受体激动剂已证明抑制激素的产生和肿瘤细胞增殖的生长激素细胞肿瘤和促甲状腺素细胞肿瘤。在库欣病中，帕瑞肽（pasireotide）通过降低血液中的ACTH和皮质醇水平以及降低尿中游离皮质醇(UFC)水平显示出显著作用。Osilodrostat靶向肾上腺产生皮质醇，是一种新的治疗方法。

3.3.1. 垂体靶向治疗的临床管理

帕瑞肽（Pasireotide）

帕瑞肽（Pasireotide）是一种生长抑素类似物，对生长抑素受体5型(SSTR5)具有优先亲和力，抑制分泌ACTH肿瘤患者的ACTH分泌。最初，每天两次皮下注射pasireotide(600或900µg)。此后，每月肌肉注射长效帕瑞肽(10 - 40mg)。这种治疗使约40%的库欣病患者的UFC水平正常化。腺瘤体积也在一半以上的患者中减小。Pasireotide对STR介导的磷酸化细胞外信号相关激酶(ERK)的抑制作用降低了促肾上腺皮质激素细胞肿瘤细胞的增殖。Pasireotide可能通过直接作用于肿瘤细胞诱导肿瘤收缩。最近的一份报告表明，SSTR5在USP8突变的肿瘤中表达更高，Pasireotide在这些肿瘤中发挥了增强的抗分泌反应。在使用帕瑞肽前，糖尿病患者应控制好血糖水平。库欣病患者皮下注射帕瑞肽后高血糖相关不良事件发生率为68.4-73.0%。49%的患者观察到长效帕瑞肽(10mg)引起的高血糖。这可能是由于胰岛素和胰高血糖素样肽-1 (GLP-1)分泌减少所致。Pasireotide与胰腺中的SSTR5结合，导致胰岛素和GLP -1诱导的胰岛素分泌减少。然而，最近一项随机开放标签的IV期研究报告显示，一些接受帕瑞肽治疗的患者出现高血糖，需要抗糖尿病治疗。然而，对于出现高血糖的患者，二甲双胍加肠促胰岛素治疗可能是有效的。其他不良反应可能包括腹泻或胆结石。因此，虽然药物有效，但仍需仔细监测。

卡麦角林

卡麦角林是一种多巴胺受体2型激动剂。最初，每次内服（OS）0.5-1 mg，每周一次，在睡前服用。调整卡麦角林剂量，使UFC排泄维持在正常范围。约40%的患者服用卡麦角林单药治疗，库欣病得到缓解。卡麦角林的最大剂量为1 - 7mg /周，高于高泌乳素血症患者通常使用的剂量，可实现对皮质醇分泌的控制。虽然卡麦角林治疗可能与心脏瓣膜疾病风险增加有关，但在垂体肿瘤患者中未见相关性。

Dopastatin（多巴他汀）是一种嵌合生长抑素/多巴胺化合物，对人促肾上腺皮质激素细胞肿瘤细胞分泌ACTH有抑制作用。然而，遗憾的是，在人类受试者反复给药后，产生了高效的多巴胺代谢产物。作为替代品，第二代嵌合体BIM-23B065目前正在开发中。

替莫唑胺（Temozolomide）

替莫唑胺是一种口服活性抗肿瘤烷基化剂，用于治疗高度进袭性脑肿瘤，主要是胶质母细胞瘤。该药对一些进袭性不典型垂体瘤和垂体癌也有效，其中包括库欣病。然而，在许多国家，保险可能不包括这种药物。DNA修复酶O6 -甲基鸟嘌呤- DNA甲基转移酶(MGMT)的低表达水平可能增加对替莫唑胺的敏感性，而MGMT蛋白的高表达则预示着较差的反应。然而，保留DMA错配修复蛋白(MSH6)的功能可能有助于替莫唑胺的有效性。一般来说，大多数中心都采用传统的Stupp方案:替莫唑胺150-200 mg/m², 连续5天每28天为周期。

3.3.2. 肾上腺靶向治疗的临床管理(表1总结)

酮康唑（Ketoconazole）

酮康唑抑制细胞色素P450家族17，亚家族A，成员1 (CYP17A1)， CYP11A1和CYP11B1酶。治疗开始时按200 - 600mg /天，通常继续按400 - 1200mg /天，分两次或三次给药(表1)。应考虑细胞溶解性肝炎（Cytolytic hepatitis），开始治疗一周后应仔细监测肝转氨酶。由于雄激素合成减少，可能发生不良事件，如轻度胃肠不适或男性性腺功能减退。因此，该药应优先用于女性，而不是男性。酮康唑可有效抑制CYP3A4, CYP3A4与多种药物相互作用，影响药物代谢。CYP3A4抑制剂可增加酮康唑水平。当使用质子泵抑制剂或氯化物患者时，酮康唑的疗效会降低。酮康唑也可延长QT间期，应进行心电图检查。

甲吡酮（Metyrapone）

虽然甲吡酮主要抑制CYP11B1，但它也抑制CYP11B2酶。这种药起效快。手术前或手术后或放疗后的二线治疗均采用甲吡酮治疗。最初，每次口服250 mg，每日一次，随后每隔几天增加剂量。应每日分三至四次甲吡酮给药。在Daniel等的一项研究中，治疗库欣病时，甲吡酮的中位最终剂量为1375 mg。为了令人满意地控制皮质醇水平，可能需要几周的治疗。或者，足够的甲吡酮(500 - 3000mg)，分3 - 4天给药，然后用氢化可的松(15 - 20mg /天)替代(表1)。对于术前严重高皮质醇血症得到满意控制的患者，可推荐采用这种方法。研究表明，甲吡酮可以减少尿中皮质醇和醛固酮的分泌，超过50%的患者达到了皮质醇水平的控制。血压、血糖水平、肌肉力量和精神表现也有所改善。25%的患者发生了轻度胃肠不适或头晕等服用甲吡酮的不良事件。恶心、低钾血症和肝损害可能与这些事件有关。高雄激素血症（ hyperandrogenism）引起的不良事件可能不允许女性患者长期用药。在库欣病中，甲吡酮治疗通常会提高血液中的ACTH水平;然而，尚不清楚其对肿瘤大小的影响。

Osilodrostat

Osilodrostat是库欣病的一种新的治疗方法。Osilodrostat抑制CYP11B1和CYP11B2酶，导致皮质醇抑制。这种药物是一种更有效的抑制剂，与甲吡酮相比，其半衰期更长。与甲吡酮类似，在术前使用Osilodrostat，其被批准作为垂体手术未治愈或不适合进行垂体手术的患者的二线治疗。Osilodrostat开始时为每次口服 2 mg，每天2次，每2周增加1 - 2 mg，直到UFC水平正常化或最大剂量为30mg，每天2次(表1)。或者，在Osilodrostat的量足够给药后，随后用氢化可的松(15 - 20mg，每天)替代。每日两次的Osilodrostat可迅速减少UFC，且通常耐受性良好。在III期试验中，Osilodrostat可使大多数库欣病患者的UFC排泄迅速正常化。肝转氨酶水平可轻度升高，相关不良事件包括长QT综合征、疲劳、食欲下降、头痛、恶心、头晕、低钾血症、高血压和多毛症。

米托坦（Mitotane）

米托坦，常用于肾上腺皮质癌，但很少用于库欣病。这种药物会导致肾上腺皮质细胞发生不可逆的变化。不能在垂体手术前使用米托坦。米托坦每天分三次给药(250-500 mg)，每日口服一次，随后增加剂量(表1)。该药抑制高皮质醇血症，但作用非常缓慢。当米托坦引起细胞损伤时，需要用氢化可的松(每天15 - 20mg)替代。米托坦还能有效影响CYP3A4, CYP3A4与许多药物相互作用并影响药物代谢。当治疗肾上腺功能不全或选择阻断替代疗法时，需要比正常剂量高2 - 3倍的糖皮质激素替代剂量。

米非司酮（Mifepristone）

米非司酮是一种竞争性糖皮质激素受体拮抗剂，可抑制皮质醇与受体的结合。米非司酮(300-1200 mg)每次口服，每天两次(表1)。使用米非司酮，增加ACTH和皮质醇水平。因此，很难评估其疗效和适当的药物滴定。应仔细监测血糖、血压等临床指标。低钾血症、高血压和水肿是相关的不良事件。子宫内膜增生（endometrial hyperplasia）和血崩症（Metrorrhagia ）可发生在女性患者，继发于孕激素受体拮抗剂。米非司酮治疗可改变甲状腺激素水平，应开始左旋甲状腺素替代;需要密切监测和调整甲状腺激素替代。长期服用米非司酮可增加约三分之二库欣病患者的ACTH水平。也有报道大腺瘤的肿瘤再生长和体积进展。

表1 肾上腺靶向治疗药物的特点。CYP，细胞色素P450

3.3.3. 新型潜在疗法进展(表2概述)

库欣病的药物治疗仍然具有挑战性，因为缺乏明确的靶向垂体治疗。针对垂体产生促肾上腺皮质激素的瘤需要更有效的药物治疗。一些新药包括USP8、EGFR、HSP90和HDAC抑制剂已显示出潜在的治疗益处。需要进一步的体内和人促肾上腺皮质激素细胞肿瘤细胞研究来确定这些益处。

USP8抑制剂

已在库欣病的促肾上腺皮质激素细胞肿瘤中发现USP8的体细胞突变。如前所述，突变过度激活USP8并阻止EGFR降解，导致EGFR稳定性和表达增加，导致库欣病中EGFR信号通路增强。USP8突变也通过稳定EGFR信号通路增加POMC启动子活性。

硼替佐米（Bortezomib）是一种蛋白酶体抑制剂，已被用于治疗多发性骨髓瘤，该药抑制USP8可有效克服非小细胞肺癌吉非替尼（ gefitinib）耐药。化合物9-oxo-9H-indeno[1,2-b]pyrazine-2,3-dicarbonitrile (DUBs-IN-2)和RA-9是USP8的强效去泛素酶酶抑制剂。USP8抑制剂降低了AtT-20细胞中的Pomc mRNA水平和ACTH水平，并抑制了AtT-20细胞的增殖和诱导细胞凋亡(表2)。因此，USP8靶向治疗是一种很有前景的治疗库欣病的方法。USP8抑制剂对小鼠促肾上腺皮质激素细胞肿瘤AtT-20细胞中ACTH的产生和细胞增殖有明显的影响，该药物是否在人促肾上腺皮质激素细胞肿瘤中表现出类似的作用还有待探讨。

表2新型潜在治疗药物的特点。USP8，泛素特异性蛋白酶8;EGFR，表皮生长因子受体;HSP90，热休克蛋白90;ACTH，促肾上腺皮质激素。

酪氨酸激酶或EGFR抑制剂

据报道，在大多数促肾上腺皮质激素肿瘤中发现了磷酸化的EGFR表达，EGFR抑制剂可能是治疗EGFR相关促肾上腺皮质激素细胞肿瘤的有效方法。吉非替尼（Gefitinib）是一种比较知名的EGFR酪氨酸激酶抑制剂，在使用AtT-20异体移植的库欣病实验小鼠模型中被证明可以抑制ACTH的产生和肿瘤的生长(表2)。如上所述，USP8的突变可以阻止EGFR降解。因此，增加EGFR稳定性和表达水平有助于库欣病中EGFR信号的激活(图3)。

图3促肾上腺皮质激素细胞肿瘤细胞中EGFR相关通路的信号传导机制。突变过度激活泛素特异性蛋白酶8 (USP8)，导致表皮生长因子受体(EGFR)降解的抑制。因此，增加EGFR稳定性有助于维持库欣病中的EGFR信号。Janus激酶/信号换能器和转录激活因子(Jak/STAT)位于EGFR信号通路下游，对EGFR驱动的迁移和侵袭至关重要。STAT3磷酸化是Pomc转录所必需的。UB;泛素。

拉帕替尼（Lapatinib）

拉帕替尼，一种EGFR和p185her2/neu (HER2)的活性特异性酪氨酸激酶受体抑制剂，具有广谱抗肿瘤活性。拉帕替尼降低了AtT-20细胞中Pomc mRNA和ACTH分泌，抑制细胞增殖，诱导细胞凋亡(表2)。拉帕替尼还降低了AtT -20移植小鼠体内肿瘤重量。拉帕替尼降低肿瘤中的Pomc和Pttg1 mRNA水平以及血液中的ACTH和皮质酮水平。因此，拉帕替尼对减少生成促肾上腺皮质激素和促肾上腺皮质激素细胞肿瘤细胞的增殖有显著影响。这种EGFR靶向治疗可能是库欣病的相关治疗方法。

Janus激酶/信号换能器和转录激活因子(Jak/STAT)位于EGFR信号的下游，已知它对EGFR驱动的迁移和侵袭至关重要(图3)。在STATs中，STAT3是Pomc转录所必需的，它直接调节垂体和下丘脑中的Pomc基因。正常细胞对Jak2/STAT3功能丧失的耐受性促使最近的研究努力鉴定能够抑制Jak2/STAT3的分子，从而产生了SD-1029作为一种新型有效的Jak2和STAT3抑制剂。EGFR依赖的Jak2/STAT3疗法对治疗库欣病具有潜在的临床意义。据报道，SD-1029可降低促肾上腺皮质激素AtT-20肿瘤细胞中的STAT3磷酸化。该药还可降低AtT-20细胞中的ACTH合成和细胞增殖，并诱导细胞凋亡(表2)。因此，靶向EGFR依赖的Jak2/STAT3通路的治疗将有可能用于治疗库欣病。

热休克蛋白90（HSP90）抑制剂

HSP90是一种重要的分子伴侣，与客户蛋白的折叠和稳定有关，客户蛋白调节癌细胞的存活。HSP90蛋白在库欣病中过表达;因此，合适的HSP90抑制剂将有助于有效治疗库欣病。如上所述，HSP90的过表达抑制了成熟GRs的释放，导致糖皮质激素部分耐药。据报道，C端HSP90抑制剂水飞蓟宾( silibinin)可恢复糖皮质激素敏感性(表2)。在我们之前的研究中，HSP90抑制剂17-烯丙基氨基-17-去甲氧基达那霉素( 17-allylamino-17-demethoxygeldanamycin)和CCT018159可抑制促肾上腺皮质激素细胞肿瘤AtT-20细胞中ACTH的产生(表2)。CCT018159是一种可渗透细胞的吡唑间苯二酚化合物（cell-permeable pyrazole resorcinol compound），可抑制HSP90的ATP酶活性，可降低移植了AtT-20的小鼠的肿瘤Pomc mRNA水平。在体内使用CCT018159治疗后，血浆皮质酮（corticosterone）水平也降低了。

组蛋白脱乙酰酶抑制剂（Histone Deacetylase Inhibitors）

曲古霉素A（Trichostatin A）通过调节ACTH前体Pomc抑制ACTH合成，并阻止细胞增殖(表2)。泛-组蛋白去乙酰化酶(pan-histone deacetylase ，HDAC)抑制剂Suberoylanilide hydroxamic acid也在AtT-20和人促肾上腺皮质激素细胞肿瘤中抑制ACTH的产生和细胞增殖(表2)。Roidepsin是HDAC1/2的选择性抑制剂，已知在恶性肿瘤中诱导细胞周期阻滞、细胞凋亡和基因表达改变。Roidepsin在小鼠促皮质激素肿瘤at -20细胞中降低ACTH合成并通过PTTG1抑制细胞增殖。HDAC1可能通过PTTG1参与促肾上腺皮质激素细胞的增殖，因为HDAC1的敲低降低了基础PTTG1 mRNA和细胞增殖。因此，Romidepsin可能是治疗库欣病的潜在候选药物。HDAC6调节HSP90乙酰化和调节HSP90/糖皮质激素受体蛋白-蛋白相互作用。选择性HDAC6抑制剂Tubastatin A也对Pomc和Pttg1 mRNA表达有抑制作用。Akt磷酸化水平通过tubastatin a升高。Akt- PTTG1通路参与细胞增殖的调控。

抑制磷脂肌醇-3-激酶(the phosphoinositide-3-kinase，PI3K)通路可阻止促肾上腺皮质激素细胞肿瘤的细胞活力。PI3K抑制剂和HDAC抑制剂联合治疗还会减少ACTH的产生和细胞增殖。一种双重HDAC和PI3K抑制剂CUDC-907已经被开发出来，因此也为库欣病提供了一种潜在的治疗选择。

周期蛋白依赖性激酶抑制剂（Cyclin-Dependent Kinase Inhibitors）

CAMP蛋白激酶A -周期AMP反应元件结合蛋白(The cAMP-protein kinase A-cyclic AMP-response element-binding protein，CREB)通路在促肾上腺皮质激素细胞中起着重要作用。蛋白激酶C (PKC)通路增加细胞内Ca2+并促进促肾上腺皮质激素细胞肿瘤细胞分泌ACTH。在AtT-20细胞中POMC基因表达通过PKC途径调控，但在垂体前叶细胞中不受调控。因此，PKA和PKC通路可能都通过CREB磷酸化参与促肾上腺皮质激素细胞肿瘤细胞的基因调控。

肿瘤蛋白p27和p53是肿瘤抑制因子。作为一种关键的细胞周期调节因子，p27阻止细胞分裂并抑制G1/S转变。Cyclin E与CDK2形成复合物，Cyclin E/CDK2复合物参与多个细胞过程(图3)。Cyclin E/CDK2复合物在G1期和G1/S相变中起关键作用，细胞周期受p27负调控。在我们之前的研究中，DNA聚合酶抑制剂aphidicolin（阿非迪霉素）增加了p27和p53的水平，同时降低了cyclin E的水平。p27和p53均调节着cyclin依赖的蛋白，从而抑制了细胞周期。荧光激活细胞分选(FACS)分析显示，该药降低了AtT-20细胞中S期细胞的百分比，增加了G0/ G1期细胞的百分比。因此，Aphidicolin（阿非迪霉素）可以通过抑制AtT -20细胞中的G0/G1细胞来抑制细胞增殖。

R-roscovitine (seliclib或CYC202)是一种药理学CDK2/周期蛋白E抑制剂，口服时可降低促肾上腺皮质激素和皮质酮水平，并在促肾上腺皮质激素肿瘤小鼠模型中抑制肿瘤生长(表2)。R-roscovitine可破坏与Pomc基因启动子结合的周期蛋白E和E2F转录因子。R-roscovitine抑制人促肾上腺皮质激素细胞肿瘤细胞中POMC的表达。

ACTH-中和抗体（ACTH-Neutralizing Antibody）

已经产生一种特异性的高亲和力ACTH中和单克隆抗体(ALD1613)。ALD1613抑制ACTH诱导的环磷酸腺苷在啮齿动物肾上腺细胞中的积累（ALD1613 inhibited ACTH-induced accumulation of cyclic adenosine monophosphate in rodent adrenal cells）(表2)。在急性抑制应激诱导的ACTH水平升高的啮齿动物模型中，ALD1613降低了血液中的皮质酮水平。因此，ALD1613可能是抑制库欣病皮质醇产生的潜在有效疗法。

免疫疗法

在促肾上腺皮质激素细胞垂体癌和侵袭性促肾上腺皮质激素细胞肿瘤中，使用免疫检查点抑制剂(ICIs)，如伊匹单抗和纳武单抗（ipilimumab and nivolumab ）(表2)。血浆ACTH水平、垂体肿块或肝转移可能会降低。因此，ICIs可能是一种有前途的进袭性垂体肿瘤和垂体癌治疗选择。

4.讨论和结论

靶向垂体分泌ACTH肿瘤的药物，如（新的生长抑素类似物）帕瑞肽，已经在治疗库欣病中有效。然而，大多数使用帕瑞肽治疗的库欣病患者会发生与高血糖相关的不良事件。因此，在给药前应控制好血糖水平。Osilodrostat是一种新的治疗选择，针对肾上腺产生皮质醇。在适当注意上述某些副作用的情况下，可在手术前使用 osilodrostat，其并被批准为未通过垂体手术治愈的患者的二线治疗。

更有效的药物治疗靶向分子和遗传原因的促肾上腺皮质激素细胞垂体神经内分泌肿瘤有望。USP8基因突变参与促肾上腺皮质激素细胞肿瘤的发生。这种突变增加了酶的活性，导致EGFR酪氨酸激酶的过度去泛素化，干扰了其降解并增加了其循环。因此，USP8靶向治疗为库欣病的治疗提供了一种有前景的方法。此外，EGFR靶向治疗可用于治疗库欣病的临床应用。

在库欣病中，已观察到HSP90蛋白的过表达，这种过表达抑制了成熟糖皮质激素受体的释放，导致部分糖皮质激素耐药。水飞蓟宾（Silibinin）是一种C端HSP90抑制剂，可恢复糖皮质激素敏感性，因此，合适的HSP90抑制剂将是一种有效的治疗方法。一些组蛋白去乙酰化酶抑制剂已被证明可以阻断AtT -20和人促肾上腺皮质激素细胞肿瘤中的细胞增殖和ACTH合成。需要进行体内研究来确定这些治疗效果。

R-roscovitine，作为一种药理学CDK2/cyclin E抑制剂，也被证明可以抑制促肾上腺皮质激素细胞肿瘤小鼠模型中的肿瘤生长。上面描述了可能的机制。因此，HSP90、组蛋白脱乙酰酶和周期蛋白依赖性激酶抑制剂的发展是值得期待的。ALD1613，作为一种特异性的高亲和力ACTH中和单克隆抗体，以及ICIs的使用也是治疗库欣病的潜在候选药物。

总之，靶向促肾上腺皮质激素细胞垂体神经内分泌肿瘤的药物，如多受体靶向生长抑素类似物，已被证明是有效的。针对肾上腺激素的新药已经显示出潜在的治疗益处。此外，库欣病的新型潜在临床疗法也有望得到开发。