有时候一忙起来，就想对自己灵魂三问：

我是谁？我从哪里来？我要到哪里去？？

To perform sophisticatedcerebral microneurosurgical procedures, precise knowledge and properidentification of the brain sulci and gyri are mandatory in addition to finemicrosurgical technique, and, obviously, neurosurgeons cannot be rely only ontechnological tools.

--Guilherme Carvalhal Ribas

    没错，我早该想到的。昨天一个基底节区出血开颅血肿清除术，皮层对应位置贴近缘上回，探入血肿腔后再向顶、枕方向探查。清理掉血肿，那么剩下的颜色粉红、质地略韧、血管团样组织，不是畸形血管团块，而应是已探入侧脑室房部，所见的脉络丛。这个术后CT进一步证实。 

脉络丛：主要分布在侧脑室底部和三、四脑室顶部，结构是一簇毛细血管，其上覆盖一层室管膜上皮，形似微绒毛。

又如最近收的一个69岁阿姨，早上起来正常运动，活动、晨练，但有头痛，休息无缓解，家人通过患者言语的细微变化察觉异常。送到医院的首次头颅CT是这样的：

左侧颞顶叶出血，具体的位置是？

Ribas指出：颞上沟深入角回，颞上回总是与缘上回相延续，颞中回与角回相延续，always.这个图没有做矢状位重建，但从水平面看，贴近侧裂，将颞上回挤压，首先累及的无疑缘上回了。

运用中枢：位于顶下小叶的缘上回，Brodman分区40区，主管精细的协调功能，受损后病人丧失使用工具的能力。

患者面对我们掏出的中性笔，不知道是做什么的，按动按钮提示她，她试探的说这个是听响声的，也没信心接过来用一下。

听觉语言中枢：位于颞上回，Brodman分区42、22区，将听到的声音理解成语言的功能。受损后听到声音却不能理解，不能正确对话，即感觉性失语。也就是Wernicke失语。

而颞横回、颞上回和部分角回构成了Wernicke区，患者血肿的体表投影大致在图中红圈的位置，这能解释患者在接受脱水治疗前，会有重复简单的言语，但是无法很好交流了。同时患者角回累及较少，没有出现严重的失读。

视觉语言中枢：位于顶下小叶的角回，Brodman分区39区，理解看到的符号和文字意义。受损出现失读症，常伴计算障碍。

继续复习十个颅骨-皮层定位点

顶叶入路相关定位点（3对）

顶内沟与中央后沟交点 IPS/PostCS——顶内点 IPP

枕外裂内侧点或顶枕沟上端 EOFm/POS——人字缝/矢状缝交点 La/Sa

缘上回上部 SMG——颅阔点（顶结节）Eu

后颞部开颅相关定位点（1对）

颞上沟后端 postSTS——颞顶点 TPP 或 颞后点 PTP

枕部开颅相关定位点（1对）

距状裂后端 dCaF——枕后点OpCr

      1、   顶内沟与中央后沟交点 IPS/PostCS——顶内点 IPP

顶内沟与中央后沟交点 IPS/PostCS：顶内沟大多平行于纵裂，也可垂直于纵裂，大多向前与中央后沟延续，也可孤立，将顶叶分为上方的顶上小叶和下方的顶下小叶，后者包含缘上回和角回。

顶内点 intraparietal point：人字缝/矢状缝交点前方6cm、中线旁开5cm。

对应度：已较初始的顶内点（前方5cm、旁开4cm）对应度高。

临床意义：经顶内沟入路，切开脑沟的最远前界。冠状位上，该点位于侧脑室房部后方，基本平胼胝体压部，少数位于其后方，因此向前30°角可进入侧脑室房部，少数需45°。顶内沟和中央后沟富含皮层静脉。

2、 枕外裂内侧点或顶枕沟上端 EOFm/POS——人字缝/矢状缝交点 La/Sa

枕外裂内侧点或顶枕沟上端 EOFm/POS：枕外裂externaloccipital fissure长度约2.2cm。

人字缝/矢状缝交点lambdoid/sagittal point：位于枕后点上方3（2-4）cm，位于前囟后方13cm，位于鼻根后方26cm。（两个13，奇妙的数字）

对应度：50%对应，44%骨性标志稍靠后。

临床意义：顶枕叶的分界点。距离中央后沟约4cm，即楔前叶（顶叶内侧面）的纵向长度。楔前叶前至postC，Omega，后跨顶内沟，至顶枕沟连楔叶。

3、 缘上回上部 SMG——顶结节（颅阔点）Eu

颅阔点Euryon：顶结节parietaltuberosity最为突出的点，大多数位于颞上线上方。大多数位于一条垂直线上，该垂直线始于乳突尖，经过顶乳缝-鳞状缝移行点。位于IPP前下方（后下？中外个体差异？）。

对应关系：其深面为缘上回上部，大多数位于上后部。位于后侧裂点posterior Sylvian point的上方和后方各约2.5cm，位于中央后沟的后方约2cm，位于Jensen中间沟 intermediary sulcusof Jensen(ISJ) 的前方约1.5cm，ISJ是缘上回和角回的分界线。（颞后点上的颞上沟，分3支，向上支即为此沟）

临床意义：优势半球Eu下方为顶叶语言区（侧裂上方1-4cm，中央后沟后方2-4cm）。（Brodman39、40）

4、 颞上沟后端 postSTS——颞后点 PTP

颞上沟后端 posterior point of the posteriorsegment of the superior temporal sulcus：大多与颞上沟前部延续，少数不延续或独立，位于后侧裂点的后下方各约2-3cm。

颞后点 posterior temporal point 或 颞顶点 temporoparietal point：位于顶乳缝-鳞状缝移行点的垂直上方3cm，位于颞上线后部下方。

对应度：80%相对应。

临床意义：经颞上沟可暴露整个侧脑室颞角（三角区穿刺点），向前45°（少数30-40°）经postSTS可暴露侧脑室房部，尤其适合经脉络裂进入四叠体池的病变，可用于定位后侧裂点，易损伤语言传导束，对视觉传导束轻度影响。

顶乳缝-鳞状缝移行点为颞骨嵴后缘、天幕附着点、乙状窦-横窦转角前缘，开颅需注意。

5、 距状裂后端 dCaF——枕后点 OpCr

距状裂后端 distal end of the calcarine fissure：距状裂在枕叶内侧面分隔上方的楔叶和下方的舌回。

枕后点 opisthocranion：枕骨最突向后方的点，人字缝下方3cm，枕叶底部上方2cm，即舌回的纵向高度，枕骨粗隆上方3.5cm。

对应度：枕后点略高于距状裂后端上缘。

临床意义：枕后点、距状裂后端、扣带回峡部、胼胝体压部基本位于一直线，Poppen入路骨瓣可以此为中心，注意距状裂上下的视皮层（Brodman17，楔叶、舌回）。

参考文献：

王忠诚神经外科学第2版

Rhoton颅脑解剖与手术入路

Alves RV, Ribas GC, Parraga RG, de Oliveira E. The occipitallobe convexity sulci and gyri. Journal of neurosurgery. 2012;116(5):1014-23.

Ribas GC, Yasuda A, Ribas EC, Nishikuni K, Rodrigues AJ, Jr.Surgical anatomy of microneurosurgical sulcal key points. Neurosurgery.2006;59(4 Suppl 2):ONS177-210; discussion ONS-1.

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