提示

病史简介

患者，女，36岁；因“腰痛1月”入院。

入院后完善相关检查：腰椎磁共振提示L1水平椎管内占位，增强后肿瘤呈不均匀强化，局部神经受压（图1）。腰椎CT-VRT重建用于指导肿瘤切除的手术路径设计（图2）。

图1.腰椎增强磁共振：AB. 矢状位L1水平椎管内占位，T1加权相呈等信号，T2加权相呈低信号；CDE. 肿瘤增强后呈不均匀强化，肿瘤位置偏左，局部神经受压。

图2. 术前腰椎CT平扫及VRT重建。

术前检查排除手术禁忌，提交科室讨论，认为患者L1水平椎管内占位，神经鞘瘤考虑，手术指征明确，可采用通道下显微镜技术行手术切除。术中患者取俯卧位，C臂机定位T12/L1棘突，导航下以L1为中心左侧旁开2CM取约2CM直切口，切开皮肤及肌肉筋膜，穿刺针穿至T12左侧椎板下缘，术中C臂再次确认无误，逐级扩张，置入工作套筒（图3），磨除左侧T12椎板下1/4及L1椎板上1/4，扩大椎板间隙，暴露约1CM*1.5CM大小骨窗，显微镜下切开硬脊膜及蛛网膜并悬吊，见肿瘤，色灰红，边界清，血供一般，分离、切断部分穿入瘤体的神经束，电凝控制血供，完整摘除肿瘤，7-0 prolene水密缝合硬脊膜，逐层缝合肌肉及皮肤（图4）。

图3.A. 微创通道；B. 显微镜下手术。

图4.AB. 暴露并磨除T12椎板下1/4及L1椎板上1/4骨窗，大小约1CM*1.5CM，见硬脊膜；C. 平行椎管切开硬脊膜及蛛网膜并悬吊，暴露肿瘤；DEF. 电凝灼烧载瘤神经根并离断，全切肿瘤；G. 7-0 prolene水密缝合硬脊膜。

术后病理提示神经鞘瘤（图5）。术后腰椎磁共振提示L1左侧椎管内肿瘤切除术后，未见明显肿瘤残余（图6）。术后腰椎CT平扫及VRT重建提示椎板小骨窗，棘突及外侧上下关节突完整保留，提示对脊柱稳定性破坏极小（图7）。

讨论

髓外硬膜内肿瘤是最常见的脊髓肿瘤，大多数为良性肿瘤，以神经鞘瘤最为常见，手术切除是最有效的治疗手段[1,2]。早在1887年Horsley医生就完成第一例采用后路全椎板切除术进行髓外硬膜内肿瘤的切除[3]。后因手术技术的革新以及微创理念的进步，半椎板、半-半椎板、经椎板间隙（通道技术）等一系列微侵袭手术方式逐渐被运用于髓外硬膜内肿瘤的治疗。

微创通道显微镜技术，是现代微创脊柱外科的重要组成部分，该技术要求术者在术中X线精确引导下，逐级钝性扩张手术路径并将工作通道顺利置入（6-22MM），并且在显微镜或放大成像系统的辅助下进行微创脊柱手术。腰段椎管椎板间隙较大，椎管内操作空间充裕，尤其适合于微创通道下的显微手术技术的应用实施[4,5]。

相比较于传统的后路全椎板切除术，微创通道技术对脊柱骨质及关节突关节的破坏极少，维系了脊柱的稳定性，避免一期再进行脊柱融合固定手术[6,7]。大量文献表明，融合固定手术可增加邻椎病的发生率[8,9,10]。同时，钝性扩张手术路径保留了椎旁韧带及肌肉结构，减少术后椎旁肌肉慢性疼痛的发生，提高患者术后生活质量。

微创通道技术虽在手术创伤、降低患者手术均次费用以及减少平均住院日等方面有着得天独厚的优势，但术中视野局限，工作通道空间狭小等劣势也应在手术方式选择时加以考虑。因此，根据本中心临床经验，我们认为：1.术者应具有较为娴熟的显微手术经验；2.在术中C臂机引导下穿刺针定位后，钝性置入工作通道时，应避免横向的过度牵拉，减少对椎旁肌肉的骚扰；3.初学者在肿瘤大小选择上尽量保证硬脊膜的切口能充分暴露肿瘤的上下级，避免过度的医源性牵拉所造成的神经功能损伤；4.肿瘤切除后，硬脊膜需严格水密缝合，防止术后脑脊液漏甚至出现严重的颅内感染。

参考文献