女，72岁。

发病时间：2023-01-05。

入院时间：2023-01-10。

主诉：左侧肢体无力5天。
入院NIHSS-12。
糖尿病，高脂血症。

2023-01-10 多模式CT

颅脑CT平扫：右侧豆纹动脉供血区低密度梗死。

颅脑和颈部CTA：所见颅内-外主要脑供血动脉未及明确狭窄-闭塞病变。

基于CTA源图像的MIP重建（层厚20mm，着重显示MCA主干和豆纹动脉）：可见双侧豆纹动脉浅淡显影（黄箭和红箭），信噪比差。

脑CTP：右侧豆纹动脉梗死区域CBV和CBF显著降低，其中部分梗死区域TTP显著增高。

因是发病第5天，故CT平扫清晰显示了右侧基底节区的梗死病灶，呈边界清晰的团块样低密度，主要累及壳核后部，以及部分尾状核体部，位于豆纹动脉供血区。

结合CTA提示颅内-外脑动脉未及明确狭窄-闭塞病变，以及糖尿病和高脂血症的危险因素，再进一步排除其他潜在脑卒中原因的情况下，此病例的脑卒中病理机制可判断为小血管闭塞（TOAST分型）。

然而，不同于典型腔隙性梗死的是，此患者豆纹动脉区梗死灶累及范围较大，且累及两个重建层面（层厚10mm），这提示豆纹动脉近端闭塞，其原因包括：豆纹动脉近端微动脉粥样硬化，MCA主干非狭窄斑块累及豆纹动脉开口，或是近端栓塞，文献中称上述机制为“旁支病变”（Branch Disease, BD）。而经典腔隙性梗死的机制是：穿支动脉远端分支管腔因纤维/玻璃样变闭塞，梗死灶呈小结节样，最大径小于15mm，仅累及一个CT扫描层面（层厚10mm）。

不少文献结果表明，相当比率的小血管闭塞梗死患者的急诊脑CTP可检测到梗死位置的灌注异常，本病例即是如此。

因空间分辨率和图像信噪比的限制，临床中极少应用CTA评估豆纹动脉。其实不然，对于一些比较粗大的豆纹动脉，当代先进的CTA技术还是可以比较清晰显像的，只是没有有意识地去观察罢了；不过，确实是需要专门针对豆纹动脉显像的MIP重建策略。

本病例患者CTA的MIP重建也是可见双侧豆纹动脉显影的，但显像模糊不清晰，考虑原因是：笔者中心脑卒中多模式CT的颅脑CTA是提取CTP的动脉相源图像重建的，由于CTP采用低剂量扫描，图像信噪比常规剂量CTA差，当豆纹动脉相对细小时，MIP重建上显影会模糊不清晰。

2023-01-13 MRI

脑FLAIR和DWI：右侧豆纹动脉供血区域局部急性梗死，梗死组织累及4个扫描层面。

脑FLAIR和DWI显示的右侧基底节梗死灶最大径达24mm，累及4个连续扫描层面（层厚6mm），最下部层面累及了脑底部前穿质位置，其梗死灶位置、形态和范围非常符合典型的“旁支病变（BD）”机制所致的豆纹动脉梗死。

颅脑3D-TOF-MRA之MIP重建（扫描层厚 0.6mm；Pixal spacing 0.26mm）：可见双侧豆纹动脉显影，右侧（黄箭）豆纹动脉分支显影较左侧（红箭）稀疏。

颅脑3D-TOF-MRA源图像：左侧壳核位置可见3条豆纹动脉显影高新信号，而右侧相应位置仅见2条豆纹动脉显影，与左侧比较的话，右侧壳核背侧梗死部位未见豆纹动脉显影。

颅脑3D-TOF-MRA之MIP冠状位重建：可见双侧豆纹动脉显影，右侧（黄箭）豆纹动脉分支显影较左侧（红箭）稀疏。

颅脑3D-TOF-MRA之MIP矢状位重建（左侧豆纹动脉区，层厚15mm）：可见前、中、后3条豆纹动脉主要分支显影。

颅脑3D-TOF-MRA之MIP矢状位重建（右侧豆纹动脉区，层厚15mm）：可见前、中2条豆纹动脉显影，后部的豆纹动脉未见显影。

本病例表明，3.0T MRI的常规3D-TOF-MRA只要扫描质量过关的话，还是能够对豆纹动脉进行显像的，不过只是能显影部分管径相对大一点的豆纹动脉主要分支。矢状位的MIP重建显示右侧豆纹动脉的后部分支未见显影，而梗死灶也是位于右侧壳核后部。

右侧MCA主干血管断面二维高分辨MRI：管壁可见轻度偏心增厚，未见明显强化。

尽管CTA和MRA上，右侧MCA主干管腔未见狭窄；但是，管壁MRI显示右侧MCA主干管壁轻度偏心增厚，提示是早期斑块。因正性重塑的缘故，故局部管腔正常，未见缩窄。

在解剖上，豆纹动脉通常开口于MCA主干的后上壁；文献报道，MCA主干后上壁斑块和豆纹动脉梗死关系密切，故推测此部位斑块累及豆纹动脉开口是其供血区梗死的可能机制。

在此患者，右侧MCA主干早期斑块主体累及的是前壁和下壁，因而很难说右侧基底节梗死和MCA主干斑块累及豆纹动脉起始部有关。困难的是，在活体上，目前尚未能开发出能常规应用于临床的豆纹动脉显影技术，故难以对此患者右侧豆纹动脉起始部进行清晰成像。

尽管7.0T MRI的MRA能对豆纹动脉进行清晰成像（见下图），但因为受伪影干扰极大，7.0T MRI于临床的应用之路还很漫长。

7.0T MRI，颅脑3D-TOF-MRA清晰显示发自大脑中动脉的多条豆纹动脉（此图片来自网络）。

三维黑血高分辨T1-SPACE平扫多平面重建（矢状面、冠状面和横断面）：右侧壳核梗死位置可见多发点状亚急性出血高信号，梗死灶内可见一符合豆纹动脉分支走形的低信号（红箭）。

三维黑血高分辨T1-SPACE平扫MinIP重建（冠状面）：可见双侧豆纹动脉显影，呈线样低信号，右侧豆纹动脉显影较左侧稀疏和模糊。

三维黑血高分辨T1-SPACE平扫MinIP重建（矢状面，左侧豆纹动脉区）：可见前、中、后3条豆纹动脉主要分支显影。

三维黑血高分辨T1-SPACE平扫MinIP重建（矢状面，右侧豆纹动脉区）：右侧壳核梗死位置可见线条样低信号显影，符合豆纹动脉后部分支走行位置。

近年来，随着技术进步，有学者应用三维黑血高分辨T1序列进行豆纹动脉成像研究。其原理是，三维黑血高分辨T1序列对慢血流非常敏感，采用MinIP（最低信号投射）重建时，豆纹动脉内的流动血液呈低信号。

有意思的是，本病例三维黑血高分辨T1-SPACE的MinIP重建上，于右侧壳核梗死灶内显示一线条样低信号，走行符合豆纹动脉后部分支的位置。如何解释这个线条样低信号呢？是豆纹动脉分支吗？如果是，是通畅还是闭塞状态？

三维黑血高分辨T1-SPACE增强平扫多平面重建（矢状面）：右侧壳核梗死位置可见条状高信号，符合豆纹动脉后部分支走行位置。

三维黑血高分辨T1-SPACE增强平扫多平面重建（冠状面）：右侧壳核梗死位置可见条状高信号。

颅脑T1WI和T1-MPRAGE增强薄层冠状面重建：右侧壳核梗死区域可见连续层面点状或条状高信号，走行符合豆纹动脉位置。

脑SWI：右侧放射冠梗死区域未见明显室管膜下分支静脉显影。

脑SWI及其薄层冠状面重建：右侧壳核梗死区域可见连续层面点状或条状低信号，走行符合豆纹动脉位置。

T1-SPACE所见右侧壳核梗死灶内线条样低信号，在T1-SPACE增强和T1-MPRAGE增强扫描上均呈现为明显的条状高信号，在SWI上呈明显低信号，走行也是符合后部豆纹动脉分支位置。综合上述右侧豆纹动脉后部分支的多序列MRI表现，我们该如何判读呢？

右侧豆纹动脉后部分支闭塞的最重要支持点是3D-TOF-MRA上此分支未见显影。主要的不支持点是T-SPACE平扫上此分支可见明确显影，而这个三维黑血高分辨T1序列对血液流动异常敏感。另外，如果是闭塞的话，T1增强序列上呈显著的血管走行增强高信号就很难解释了，晚期血栓可能因机化而强化，但患者是发病8天做的MRI评估，故不存在这个可能性。

是否是新近血栓闭塞呢？已经发病8天，此时在T-SPACE平扫上，血栓应该呈等或高信号，而不是低信号。

最可能的一种情况是，此后部豆纹动脉分支已经再通了，存在流动血液，这可以解释T1-SPACE平扫上的低信号，也可以解释T1增强序列上的高信号。

在T-SPACE增强扫描时，正常情况下豆纹动脉主要分支也是呈低信号。如果这个患者右侧豆纹动脉后部分支再通的话，又为什么在T1-SPACE增强时呈线条样显著高信号呢？一个合理的解释是，虽然这条主要分支再通了，但其大多数的远端微循环因各种原因（微血管缺血坏死，肿胀压迫或微血栓闭塞，等）未能恢复灌注，脑CTP结果也表明梗死部位灌注极差，导致此后部主要分支内血液流速非常慢，含对比剂的缓慢血流呈现高信号。

由于TOF-MRA的血管显像主要依赖于一定速度的血液流动，右侧豆纹动脉后部分支内血流速度太慢，故在3D-TOF-MRA上未能显影。

此外，T1-SPACE平扫检测到梗死灶内多发亚急性渗血高信号，也间接支持责任后部豆纹动脉分支再通了。

其实一个最准确的方法是行3D_DSA，它可以明确右侧后部豆纹动脉分支是否通畅。但脑血管造影毕竟是一有创检查，存在并发症风险，尽管很小。

住院期间药物治疗：
阿司匹林 100mg QD阿托伐他汀 40mg QD
降糖药物康复训练

出院NIHSS-9

出院医嘱：
阿司匹林 100mg QD阿托伐他汀 40mg QD
降糖药物继续康复训练

问题延伸：豆纹动脉近段成像的难题

根据数十年前的尸体解剖研究，旁支病变致脑梗死主要机制包括：母血管斑块累及穿支开口，以及穿支近段的微动脉粥样硬化病变，这其中可能合并局部血栓形成。

但是，临床上还未能发展出适合的成像技术来明确诊断个体病人的具体旁支病变梗死机制，原因是：豆纹动脉管径十分细小，对成像技术的空间分辨率和图像信噪比要求极高。

要评估旁支病变的具体机制，重点是对近段的豆纹动脉进行清晰成像，临床上最有可能实现的技术是高分辨管壁MRI，但现有的管壁MRI扫描策略很实现，需探索一套新的扫描策略。

首先，在保证图像信噪比和合理的扫描时间前提下，进一步提升成像空间分辨率，包括3D-TOF-MRA，以及二维和三维管壁MRI序列。

其次，需解决豆纹动脉于MCA主干的开口定位问题，这可能还得依赖于高质量3D-TOF-MRA。

还有就是，设计合理的扫描层面定位策略是非常重要的。

最后，一个合适的扫描序列组合，既要能满足具体旁支病变梗死机制的临床诊断目的，还要把总扫描时间控制在可接受的范围内。

后记：临床医疗怎么高质量发展呢？出路只有一条，那就是增加临床医疗活动的知识密度和价值厚度。