颅内动脉瘤

脑动静脉畸形

硬脑膜动静脉瘘

脊髓血管畸形

颅内静脉窦血栓

以动脉瘤的位置分为：颈内动脉系统占90%，椎基动脉系统占10%。

颅内多发性动脉瘤约占20%，以两个多见，亦有三个以上者。

动脉瘤栓塞材料

适应症拓展

远端动脉瘤（ped）

后循环动脉瘤（TB）

破裂性动脉瘤（ ped ）

A2动脉瘤：53Y F

TB3025

椎基底夹层动脉瘤：65Y M，脑干梗塞

TB 6.0X45

血泡样动脉瘤

女性，66岁，因“突发头痛、呕吐6小时”于2020-10-16入院。

既往史：“胃出血”史，具体诊治不详。

入院查体：神清，颈抵抗，双侧瞳孔3.0mm，对光反射灵敏，四肢肌力4级，生理反射存在，病理反射（-）。Hunt-Hess分级Ⅱ级。

术前检查：2020-10-16急诊DSA

诊疗计划

诊断：左侧颈内动脉血泡样动脉瘤

手术方式： 

开颅夹闭？

颈内动脉闭塞（+搭桥）？

多支架+弹簧圈（胶）栓塞？

覆膜支架植入？

血流导向装置+弹簧圈栓塞治疗？

沟通后家属的选择

手术方式：血流导向装置+弹簧圈栓塞治疗

材料准备：

通路：8F鞘，8F指引导管，5F-125普威森中间导管。

微导管微导丝：  T-track 微导管，Echelon 10微导管，Synchro 0.014导丝。

血流导向装置：Tubridge 3.5x20

弹簧圈：Microvention Hypersoft系列

2020-10-17：再出血！

次日患者头痛加重，神清，言语对答切题，四肢肌力4级。

急查头颅CT提示：再出血，脑积水加重！

2020-10-17 emb

幸运的是，血栓弹力图结果支持氯比格雷25mg qd用量。继续单抗治疗。DSA随访。

2020-11-17术后第5+周DSA

动脉瘤未见继续增大，决定继续观察，DSA随访。

2020-12-08术后第7+周DSA

2021-03-09栓塞术后约5个月DSA

动脉瘤未见显影

术后检查:2021-03-10头颅CT

脑积水缓解，患者清醒。

术后1年半DSA

其他出血性动脉瘤

病例1

患者老年女性，因“突发头痛、呕吐14天，加重伴意识障碍伴失语9天”急诊入院。

神经系统：神志模糊，精神差，查体不合作；无言语，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径1.5mm，右侧直径约2.0mm，对光反射灵敏，双侧眼球运动、双侧视力、视野不配合检查。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，鼻唇沟无变浅，伸舌居中，颈抵抗，四肢肢体肌力检查不配合，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

外院CT、DSA

EMB

术后1W

病例2

F 47y

SAH 2w

H&H II级

直接测量2.5mm，对比测量3.5mm，ped3.5x25

axium3d720、620

通路导管：90cm长鞘+6Navie

抗凝抗聚

抗凝：首剂常规剂量的80%（kg4/6x0.8），每小时按半量递减。

抗聚：释放支架前静脉推注替罗非班（ kg 1/10 ml，100ml/5mg），同时等量每小时静脉泵注；术后次日复查CT无异常，加双抗（阿司匹林100mg 氯吡格雷75mg qd），重叠4小时后停替罗非班。

6个月复查

讨论1：FD在后循环动脉瘤应用

PED 治疗后循环动脉瘤的研究来自于美国 Griessenauer 等[27]的研究,共纳入8个中心的129 例患者的 131 个后循环动脉瘤,其中包括29例夹层动脉瘤\53例梭形动脉瘤及49例状动脉瘤，平均随访时间为11个月,完全闭塞率和近全闭塞率达到78.1%；该研究发现夹层动脉瘤的完全闭塞率最高且并发症率最低,而梭形动脉瘤的完全闭塞率最低且并发症率最高。

但 Meta 分析结果显示,FD 用于后循环动脉瘤治疗的并发症发生率为14.7%,明显高于前循环动脉瘤的 7.6%[31]。因此,对于累及基底动脉大型的后循环动脉瘤，选择FD治疗应更加谨慎。

讨论2：抗聚治疗

目前，FD治疗后的抗血小板聚集药物治疗方案尚无统一标准，各临床中心报道的用药方案也各有差别。

国内各中心FD治疗围手术期的抗血小板聚集治疗方案为：术前口服阿司匹林（100~300mg）联合氯吡格雷（75mg）持续治疗3~5d；术后口服阿司匹林（100~300mg）联合氯吡格雷（75mg）持续治疗3~6个月，然后改为单一抗血小板聚集药物治疗1年至终身。或者术后口服阿司匹林（300mg）联合氯吡格雷（75mg）持续治疗6周；术后6周至3个月为阿司匹林（100mg）联合氯吡格雷（75mg）治疗；术后3个月以上改为单一抗血小板聚集药物持续治疗。

欣维宁静脉给药，与双抗重叠6h

我们的抗凝抗聚

抗凝：首剂常规剂量的80%（kg4/6x0.8），每小时按半量递减。

抗聚：释放支架前静脉推注替罗非班（ kg 1/10 ml，100ml/5mg），同时等量每小时静脉泵注；术后次日复查CT无异常，加双抗（阿司匹林100mg 氯吡格雷75mg qd），重叠4小时后停替罗非班。

术后根据血栓弹力图及临床症状调整抗聚治疗。

小结

FD治疗急性破裂动脉瘤的效果值得肯定，但并非所有的破裂动脉瘤都需要使用FD进行治疗，大部分破裂出血动脉瘤还是可以通过传统栓塞技术完成。建议严格、合理地进行病人的选择，推荐在治疗一些容易复发或再出血的夹层、梭型等复杂动脉瘤时使用血流导向装置。当然，传统栓塞技术与FD在急性破裂动脉瘤治疗的安全性、有效性及经济学效益方面孰优孰劣，仍有待进一步的研究。

Pipeline血流导密网支架已从说明书中将破裂动脉瘤从禁忌症中删除，建议在严格把握适应症的情况下使用；目前破裂动脉瘤仍为Tubridge血流导向装置说明书中的禁忌症，但在血泡动脉瘤治疗中可能更有优势。

FD是破裂椎动脉颅内段夹层动脉瘤有效的治疗方式，可以有效地进行载瘤动脉的重建并保护穿支，同时建议在治疗时使用弹簧圈对破裂口进行栓塞。

对于血泡样动脉瘤，不建议进行单纯FD的治疗，多个FD重叠释放后仍有再出血的病例出现，建议辅助弹簧圈栓塞进行治疗。

FD使用技术上有一定的难度，并且不同品牌的FD操作方法差异很大，需加强术者规范化培训。

理想的病例

对于理想的WEB首例病例，动脉瘤所在位置

WEB的抗血小板治疗

与弹簧圈栓塞类似

病例1

患者女性，中老年

检查发现左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤

查体：无异常

既往：无特殊。

CTA测量：左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤

术前影像检查

左侧大脑中分叉部动脉瘤，伴子瘤，形态不规则。

DSA动脉瘤测量

3D测量：动脉瘤瘤体平均宽为8.05mm，最小高度8.21mm。

突出子瘤测量

Sofia中间导管对比测量

手术方案

经测量后评估，考虑粗大膨出子瘤，拟使用WEB™ SL 10*7mm瘤内扰流装置进行栓塞治疗。

术后即刻造影

病例2

术前DSA见双侧大脑后动脉由动脉瘤侧壁发出。

传统治疗方案有：

1、开颅动脉瘤塑形夹闭：创伤大、风险高、技术难度很高！

2、双支架（Y）辅助栓塞：双支架影响正常血流，血栓事件风险，费用高，技术难度较大；需要长时间双抗治疗。

WEB（瘤内扰流装置治疗）：不用双抗，复发率低。问题是能保护双侧大脑后动脉吗？

手术预案：WEB治疗

WEB SL11x6

双侧大脑后动脉保护：通过推挤将WEB往前后疝出，在中间形成凹槽保持两侧大脑后动脉通畅！

释放推挤过程

术后即刻DSA

手术全过程（5倍速）

术后第一天CT

拓展病例

头颅CT

小结

1、使用瘤内扰流装置WEB™治疗，整个手术简单，快速，单一器械治疗分叉部宽颈动脉瘤，且术后无需长期服用双抗。

2、相较于传统治疗手段，使用WEB™治疗分叉部宽颈动脉瘤有明显优势，治疗更安全，简单和有效，造福患者。

先天性（？）脑血管异常。脑内的畸形血管团两端有明显的供血输入动脉和回流的输出静脉，动静脉之间缺乏正常的毛细血管网，形成脑动静脉短路，导致脑血动力学改变，引起脑局部缺血和出血。

栓塞材料

栓塞材料：粘附剂GOLDBAL2，非粘附剂：Onyx、EVAL、PHIL，弹簧圈、乙醇等；

根据血流速度、血管构筑和栓塞的目的，将GOLDBAL2浓度调整在15～100％不等；

栓塞用微导管有Marathon、Magic、APOLLO、SONIC导管。

Squid（Balt）：Squid 是另一种含有微粉化钽粉的EVOH/DMSO 系统。与 Onyx 相比，钽的尺寸更小，悬浮时间更长，有更长的工作时间。Squid 有多种粘度可供选择（Squid 14/18）。

Embrace水凝胶栓塞系统由聚乙二醇制成，通过双腔导管与其引发剂同时注射，通过血管内聚合导致快速凝固。其低粘度，其具有良好的血管渗透到远端循环。将碘基造影剂添加到混合物中，使其不透射线。

新技术

压力锅技术

静脉入路

无水乙醇

功能区监测

出血急性期：危险结构靶向栓塞！

右额叶AVM GOLDBAL栓塞

右外侧裂脑AVM  Onyx栓塞

左枕叶脑AVM Onyx栓塞

2017-3-30  CT

2017-4-1 EMB

2017-4-4  CT

2017-7-26   2nd  EMB

2017-10-29  CT

2017-11-3 DSA

Apollo+弹簧圈恒瑞碘油外科胶+EVAL

女，56y ；因“突发头痛伴意识障碍19小时”。

GCS=E1V1M4

术后2周CT

小结

优势在于：

1、在小创伤下，可以解剖治愈部分动静脉畸形；

2、恰当的栓塞有助于降低手术的难度和风险，有助于提高手术切除或立体定向放射治疗的解剖治愈率。 

缺点在于：

1、只有用栓塞物完全充满畸形团，才达到解剖治愈；

2、供血动脉的闭塞，只能作为术前控制血流的措施，并且要尽早实施手术。

3、对动静脉畸形血管构筑学的理解仍需加深。

硬脑膜动静脉瘘(dural arteriovenous fistula ,DAVF)：即硬脑膜动静脉畸形(duralarteriovenousmalformation ,DAVM)是指动静脉直接交通在硬脑膜及其附属物大脑镰和小脑幕的一类血管性疾病。

约占所有颅内血管畸形的10%。

治疗

原则：闭塞硬脑膜静脉窦壁上的瘘口

介入治疗（一线治疗）

手术夹闭瘘口

放射或综合治疗

1、静脉入路海绵窦DAVF栓塞

弹簧圈+ONYX栓塞中，由于onyx的强弥散性可能出现颈内动脉的返流，而且无法评估；

弹簧圈+恒瑞碘油33~50%GB栓塞可以降低或避免颈内动脉的返流，费用低。

海绵窦区硬脑膜动静脉瘘 颈外供血 ONYX栓塞

动脉途径

侧窦区DAVF 压力锅技术栓塞

弹簧圈恒瑞碘油塞子、马拉松压力锅技术、远距离、75%onyx18快速注射栓塞

脊髓血管畸形较少见，最常见的表现是蛛网膜下腔出血或脊髓出血。脊髓血管畸形可以发生在脊髓任何节段，但最常见为颈段和圆锥。平均发病年龄在20岁左右，50%以上的病人发生在16岁以前。

1.静脉窦内接触性溶栓

2.机械性破栓 

3.经动脉溶栓治疗 

4.溶栓联合静脉窦内支架置入术 

静脉窦内接触性溶栓

尿激酶50～150万U/d，静脉点滴，2～4次/d，3～7d，具体用药时间根据患者临床症状改善情况、影像学证实静脉窦是否基本通畅来确定。《中国脑卒中防治指导规范(2021年版)》

机械性破栓 

经动脉溶栓治疗

尿激酶用量：经颈动脉穿刺，10万U/d，1次/d，5～7d，10～25min缓慢注射，交替穿刺颈动脉。经股动脉入路，溶栓总量以50万U为宜。《中国脑卒中防治指导规范(2021年版)》

溶栓联合静脉窦内支架置入术

对于正规治疗＞6个月、慢性血栓、局部狭窄、症状无改善，远、近端压力差＞10mmHg的患者，可考虑支架成形术。《中国脑卒中防治指导规范(2021年版)》

1年后随访复查造影

小结

临床症状各异

单纯头痛——昏迷

先进CT和MR为首选检查手段

抗凝治疗为一线治疗手段

静脉血栓溶栓治疗时间窗更长

多途径血管内治疗大大降低致残率和死亡率，减少后遗症

下一步研究方向：多中心、随机对照研究

钟书 

广西自治区人民医院

脑血管、脊髓神经外科副主任医师，广西右江民族医学院外科副教授

中国卒中专科联盟委员

中国医师协会神经介入专委会委员

国家卫健委脑防委出血介入专委会委员

中国生命关怀协会理事

中国生命关怀协会脑卒中救治及康复照护专业委员会常务委员

中国老年医学会神经医学分会常委兼副总干事

中国老年医学会脑血管病分会委员

中国老年保健医学研究会脑卒中防治分会委员

海峡两岸医药学会神经外科专委会脑血管病学组委员

中国人体健康科技促进会临床神经科学技术转化专委会委员

中国神经外科重症管理协作组委员

中国神经科学转化与循证医学协作组委员

广西脑血管病专科联盟副主席兼秘书长

美国神经介入（JNIS）杂志中文版编委

脑医汇-神介资讯编委

获国家卫健委脑防委优秀中青年专家、国家卫健委脑卒中防治工程十周年菁英先锋奖、中国志愿医生脱贫攻坚功勋奖、广西区直机关青年岗位能手、广西优秀青年志愿者等荣誉称号

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