导言：认识到无知是进步的开端，我们可能永远无法抵达真相，只是在盲人摸象。
第一次入院诊治经过
男，76岁。
第一次入院时间：2022-8-28。
主诉：视物模糊2周，加重1天。
既往高血压、糖尿病、高尿酸血症。
入院时，总胆固醇：4.4mmol/L，低密度胆固醇2.85mmol/L。
2022-8-29
多模式CT
颅脑CT平扫：右侧枕叶低密度梗死灶。
颅脑CTA：右侧大脑后动脉P1段局部管腔狭窄（橙箭）。
颈部CTA：所见颅外脑供血动脉未见明确狭窄-闭塞病变。
2022-9-1 脑MRI
脑FLAIR和DWI：可见右侧枕叶急性梗死高信号。
颅脑3D-TOF-MRA：右侧大脑后动脉P1段局部管腔狭窄（橙箭）。
入院经充分评估后，未发现除右侧大脑后动脉狭窄以外的潜在脑卒中原因。结合患者老年男性，有高血压和糖尿病等危险因素，故脑卒中具体病因考虑是：右侧大脑后动脉P1段粥样硬化性狭窄。入院后予以抗血小板、他汀等治疗，患者症状部分改善后出院。
出院带药：
氯吡格雷 75mg QD
西洛他唑 100mg BID
阿托伐他汀 40mg QD降压和降糖药物
出院后收缩压控制在120-130mmHg之间。
2022-10-17：总胆固醇 3.6mmol/L，低密度胆固醇 2.02mmol/L。
2022-10-30：因急性胆囊炎行穿刺置管引流术。
第二次入院诊治经过
2022-11-9，因“视物模糊加重1天”再次入院。
2022-11-9，糖化血红蛋白 6.19%。
2022-11-11 MRI
脑DWI：左侧丘脑和枕叶可见新发的散在急性梗死灶；右侧枕叶原梗死灶的部分区域仍然显示为高信号。
颅脑3D-TOF-MRA：右侧大脑后动脉P1段狭窄（橙箭），左侧大脑后动脉P2段新发狭窄病变（红箭）。
此次复发脑卒中病因考虑是：左侧大脑后动脉P2段粥样硬化性狭窄。
2022-11-10：总胆固醇2.6 mmol/L，低密度胆固醇 1.48mmol/L。
2022-11-10：瑞百安 420mg IH。
2022-11-15：总胆固醇1.6 mmol/L，低密度胆固醇 0.53mmol/L。
出院带药:
吲哚布芬 0.1 BID（因胆囊炎穿刺置管的原因）
阿托伐他汀 20mg QD
依折麦布 10mg QD
瑞百安 420mg IH QM降压和降糖药物
简要解析
颅内动脉粥样硬化性病变是国人的主要脑梗死原因，对其治疗还不完全清楚，复发风险也高。究其原因是，当前对颅内粥样硬化的病理生理机制的理解还不够深入，难以针对个体病例制定最有效的治疗方案。
文献研究中所报道的颅内粥样硬化病变，绝大多数位于颅内大动脉，即：颅内颈内动脉、大脑中动脉M1段、基底动脉和颅内椎动脉；而颅内中型动脉（如：大脑后动脉、大脑中动脉M2段或大脑后动脉）的研究报道甚少，但在临床实践中却经常遇见，如本病例所示，因而这部分颅内动脉粥样硬化病例可能被低估了。
本病例第一次脑卒中病因诊断为右侧大脑后动脉粥样硬化性狭窄是没有争议的。特殊之处在于，虽然予以双抗、高剂量他汀和控制危险因素的正规治疗，但在第一次发病后不到三个月的时间内再次中风，经评估后，病因诊断为左侧大脑后动脉P2段狭窄（根据临床和检查评估结果，仍然考虑是粥样硬化性狭窄），且此部位的管腔在一个多月前的检查中是正常的。
此处就引出了一个问题，为什么在临床正规抗动脉粥样硬化治疗情况下，原先管腔正常的左侧大脑后动脉P2段在短短不足三个月的时间内还是发生了狭窄，导致脑梗死。另外，即使是症状性颅内粥样硬化病变脑卒中复发，也绝大部分是在原血管病变的供血区域。就以上问题，我们还难以给出合理的解释。
在两次住院期间，门诊随访发复查血脂显示低密度胆固醇 2.02mmol/L，未达标，但首次出院后血压和血糖水平控制可。另外，患者卒中复发前一周多时间，因急性胆囊炎行置管引流术，曾短暂停用抗血小板药物。据此，似乎可以用血脂水平不达标和短暂停用抗血小板药物来解释此患者的短时间内卒中复发原因。
然而，反驳上述解释合理性的一个事实是，为什么在血脂不达标和短暂停用抗血小板情况下，原右侧大脑后动脉P1狭窄没有进展闭塞或发生脑卒中复发事件，而原先管腔正常的左侧大脑后动脉P2段却快速发展为狭窄，并发生卒中事件。
以上表明，在颅内粥样硬化病变的演化进程和治疗反应领域，充满很多未知的谜团，当前的研究思路和方法还不足以揭开这些知识的神秘面纱，需要新的研究思想和技术范式。
尽管如此，为了预防再次卒中复发，我们采用了新的降血脂策略，即新型降胆固醇药物（依诺优单抗，瑞百安），联合常规剂量他汀和依折麦布，并在数日之内将低密度胆固醇降至1.0 mmol/L以内。在心血管领域，把多血管病变或复发冠脉病变等情况，定义为超高危患者，建议将低密度胆固醇控制在1.4 mmol/L以内，甚至更低的水平，以稳定逆转斑块，减少复发。
参照心血管标准，本病例也算是超高危颅内粥样硬化，故使用新型降胆固醇药物依诺优单抗（瑞百安）将低密度胆固醇降到一个很低的水平，以期稳定逆转颅内斑块，减少复发风险，这在逻辑和常识上来讲是行得通的。但笔者的上述治疗颅内粥样硬化策略还需要未来的研究加以验证。
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