神龙摆尾支架技术
“神龙摆尾”支架技术，是指支架辅助栓塞动脉瘤时，将支架尾端的落点落于远心端，避免支架的折返，以充分保护分支血管及瘤颈。
“神龙摆尾”支架技术在后交通动脉瘤的应用：
支架微导管超选入后交通动脉远端，弹簧圈微导管到位后，将支架在后交通动脉内释放，支架末端落点落于颈内动脉C7段的远心端，以充分保护瘤颈。
操作步骤图[1]
病例（一）
病例简介
患者：女性，76岁。
主诉：突发头痛、呕吐18小时，加重伴昏迷12小时。
现病史：因突发头痛呕吐伴昏迷入院，头颈部CTA见右侧后交通动脉瘤，头颈部多发动脉粥样硬化，管腔轻中度狭窄，蛛网膜下腔出血，右侧侧脑室旁脑梗塞，深部脑白质缺血性改变，脑萎缩。行右侧颈内动脉后交通段动脉瘤介入栓塞术，患者病情稳定后转入普通病房，经主任医师查看后准许出院。
既往史：高血压，未经正规治疗。
查体情况：GCS评分6分，意识昏迷，无法言语，对光反射消失，四肢肌力无法测出、肌张力正常。
术前影像
DSA和三维重建提示，动脉瘤位于右侧颈内动脉后交通段起始部，大小4.06*3.64mm，瘤颈同时累及后交通动脉及颈内动脉，后交通动脉相对粗大并对后循环供血。
左侧椎动脉正侧位造影提示，后循环血管发育无显著异常。
术前讨论
考虑到动脉瘤瘤颈口累及后交通动脉及颈内动脉，且后交通动脉较粗大，其发出的穿支血管若发生闭塞，可能导致神经功能障碍，故应进行保留，同时需防止支架不能完全覆盖瘤颈导致弹簧圈逃逸至后循环，遂计划将支架由后交通放至颈内动脉，如下图所示：
患者前交通动脉不开放，不能通过“翻山”的形式顺向释放支架，故采用“神龙摆尾”技术。
由于后交通动脉相对粗大，该处血流量较大，选择具有较高金属覆盖率的编织支架，能更好保护瘤颈和重建血管，起到一定血流导向作用，以避免远期动脉瘤复发。
对于支架型号的选择，应考虑所保护分支的迂曲程度：
①分支血管较平直时“选短不选长”，以避免支架末端落点进入大脑中动脉；
②当分支血管与主干支夹角较大、较迂曲，支架释放后有短缩进分支血管的风险时，应“选长不选短”。
手术器械
支架：Leo+Baby 2.5*18mm
弹簧圈：3*8-3D，2*4，2*3，1*2-2D
微导管：0.017"微导管2条
微导丝：Synchro-14
导引导管：6F导引导管
手术过程
全身麻醉后，以Seldinger技术经右侧股动脉穿刺，6F导引导管上至右侧颈内动脉C1段远端。
行右侧后交通动脉动脉瘤栓塞治疗：路图下支架微导管置入后交通动脉远端，弹簧圈微导管头端正确塑形后置入动脉瘤瘤体内。
栓塞微导管到位后，置入一枚3*8-3D弹簧圈封堵动脉瘤破口并成篮。
再行支架半释放，依次置入2*4、2*3、1*2三枚弹簧圈，完成栓塞。
栓塞后将支架“摆尾”释放，由后交通放至颈内动脉。
支架释放后，工作位造影显示动脉瘤致密栓塞，颈内动脉及后交通动脉血流通畅。
术后影像
术后正侧位造影提示，动脉瘤不再显影，各分支血管通畅。
双容积成像显示支架打开贴壁良好，并完全覆盖瘤颈。
病例（二）
病例简介
患者：女性，68岁。
主诉：突发剧烈头痛伴意识障碍18小时。
现病史：因突发剧烈头痛伴意识障碍18小时入院，头颈部CT检查提示蛛网膜下腔出血，右侧侧脑室后角、第四脑室积血，头颈部CTA见右侧后交通动脉起始段动脉瘤。行颅内动脉瘤介入栓塞术，手术顺利，术后复查CT未见出血及梗死，患者一般情况可，要求办理出院。
既往史：无。
查体情况：意识清楚，颈阻阳性，光反应灵敏，四肢肌力、肌张力正常。
术前影像
右侧颈内动脉造影提示，动脉瘤位于右侧颈内动脉后交通段起始部，患者后交通动脉粗大，右侧大脑前动脉纤细。
三维重建提示，右侧后交通动脉瘤，瘤体大小5.65*4.36mm，瘤体不规则，呈分叶状，伴子囊。
压颈后造影
后循环造影提示，患者右侧大脑后动脉不发达，压颈试验证明为胚胎型大脑后动脉，右侧后交通动脉为右侧小脑提供血流。
左侧颈内动脉造影提示，患者前交通动脉不开放。
手术器械
支架：Leo+Baby 2.5*18mm
弹簧圈：3*8-3D，3*4，2*3，1*2-2D
微导管：0.017"微导管2条
微导丝：Synchro-14
导引导管：6F导引导管
手术过程
微导管到位后，支架半释放辅助栓塞动脉瘤，致密栓塞后将支架“摆尾”释放，由后交通动脉放至颈内动脉。
释放支架时，避免支架末端落点进入大脑中动脉，以防止不能顺利回撤支架输送系统而引起并发症。
支架释放完成后，将微导管上高，以回收推送杆，能够避免回收不顺利导致的支架移位。
术后影像
术后右侧颈内动脉侧位造影提示，动脉瘤不再显影，各分支血管通畅。
双容积成像显示，支架打开贴壁良好，并完全覆盖瘤颈，达到预期效果。
病例（三）
病例简介
患者：女性，49岁。
主诉：左侧肢体麻木5天。
现病史：患者于2023年1月7日无明显原因出现左侧肢体远端麻木，外院行头颅CT检查未见明显异常，故未进行治疗。患者自诉症状无明显好转，为进一步治疗来我院门诊，完善头颅MRI提示：脑桥右侧新发脑梗塞；行超声（外周血管）检查提示：右侧锁骨下动脉起始段粥样斑块形成（软斑），患者以“脑梗死”收入我科。
既往史：高血压，未经正规治疗。
查体情况：患者无言语障碍，对光反射正常，四肢肌张力正常。
术前影像
动脉瘤位置: 左侧大脑中动脉M1分叉部，瘤颈累及M2段上、下干支，较多累及下干支血管。
动脉瘤大小: 3.52*2.71mm。
术前讨论
大脑中动脉M1分叉部宽颈动脉瘤，患者已出现相关症状，需进行治疗干预。
考虑到动脉瘤瘤颈口累及大脑中动脉M2段上、下干支起始部，且更多累及下干支血管，单纯使用一枚支架由M2下干支放至M1段，并不能完全保护瘤颈，而使用Y型或T型支架技术会增加术后并发症的发生率及患者手术费用。
故为防止单支架不能完全覆盖瘤颈导致弹簧圈逃逸，计划将支架以“甩尾”的方式由M2段下干支远端释放至M2段上干支近端（如下图），完全覆盖瘤颈。
手术器械
支架：LEO+ Baby 2.5*12mm
弹簧圈：3*8-3D，2.5*4，2*6-2D
微导管：0.017"微导管2条
微导丝：Synchro-14
导引导管：8F导引导管、6F中间导管
手术过程
全身麻醉后，以Seldinger技术经右侧股动脉穿刺，8F导引导管上至左侧颈内动脉C1段，6F中间导管超选至海绵窦段。
行左侧大脑中M1分叉部动脉瘤栓塞治疗：路图下支架微导管置入后交通动脉远端，弹簧圈微导管头端正确塑形后置入动脉瘤瘤体内。
微导管到位后，行支架半释放，随后置入一枚3*8-3D圈进行成篮。
成篮后，继续送入第二枚2.5*4-2D弹簧圈时，发现弹簧圈向外脱出，不能进行稳定栓塞，遂以“摆尾”的方式完全释放支架，并完成第二枚弹簧圈的栓塞。
继续送入一枚2*6-2D弹簧圈完成栓塞。
术后影像
术后正位造影提示，动脉瘤不再显影，各分支血管通畅。
双容积成像显示支架打开贴壁良好，并完全覆盖瘤颈。
思考总结
对于胚胎型大脑后动脉的后交通动脉瘤，使用血流导向装置置于颈内动脉治疗，由于血流动力学的改变，其远期治愈率较低；[2-3]常规夹闭治疗也会面临较高的复发风险，为了治愈性栓塞动脉瘤的同时完美保护后交通动脉，“神龙摆尾”技术可能是一种优选。[1]
“神龙摆尾”技术往往应用于胚胎型大脑后动脉或后交通动脉较粗大的的后交通开口处动脉瘤，也会用于大脑中动脉分叉部等部位动脉瘤的治疗，主要目的在于保护重要的分支动脉。
编织支架的血管顺应性更好，更适用于“神龙摆尾”操作，能够避免支架释放后血管形态发生较大变化；且较高的金属覆盖率更有利于瘤颈的远期愈合，起到一定血流导向作用。
编织支架做“神龙摆尾”操作时，当支架已覆盖瘤颈，即将进入颈内动脉时，需增加系统张力，将支架微导管头端前推，同时释放支架，以保证支架尾端落点在颈内动脉远端。
目前关于“神龙摆尾”技术的文献报道尚少，且多为使用激光雕刻支架完成，其安全性和有效性还有待于更多病例及随访数据进行验证，上述病例介绍证明使用编织支架也能进行摆尾操作。
参考文献：
[1] Lv, M. . (2022). Endovascular treatment for aneurysms located in the posterior communicating artery (pcoa) by the swinging-tail technique: a technical note. Journal of Clinical Medicine, 11.
[2] Hohenstatt, S. , Arrichiello, A. , Conte, G. , Craparo, G. , & Paolucci, A. . (2020). Branch vessel occlusion in aneurysm treatment with flow diverter stent.
[3] Ten Brinck, M. F. M. , Rigante, L. , Shimanskaya, V. E. , Bartels, R. H. M. A. , Meijer, F. J. A. , & Wakhloo, A. K. , et al. (2021). Limitations of flow diverters in posterior communicating artery aneurysms. Brain Sciences, 11(3), 349.
术者简介
朱刚
陆军军医大学西南医院
缪洪平
陆军军医大学西南医院
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