讲者：史怀璋
哈尔滨医科大学附属第一医院
*本文为方便读者学习，仅对会议内容做简要整理
请以视频为主观看学习
床突段动脉瘤
床突旁动脉瘤的定义：指远环以上一直到后交通之间的动脉瘤。
床突旁动脉瘤的发病率不算高，但由于入路解剖结构比较复杂，有很多动脉瘤的瘤体巨大，瘤颈较宽。
主要分为以下四型，不同分型的手术策略不同。
眼动脉段附近的小动脉瘤比上述数据要多，可能和它在硬膜环附近，在发育过程中受到周边硬膜环的干扰有一定关系。
颅内动脉瘤大多在分叉部或者在其他夹层地方，但这一部分往往是在背面，并不是血流冲击的地方形成动脉瘤。
对于小的动脉瘤，我认为其出血几率非常低，远远小于每年1%的平均动脉瘤出血机会，动态观察可能是更加明智的选择。因为无论是介入还是开颅手术，还是会有一定的并发症存在。
但还是会有一些动脉瘤会破裂，破裂因素如下——
床突段动脉瘤的特点
对于大的、形态不规则的、分叶状的动脉瘤，仍然需要进行干预。
由于大动脉瘤的复发几率非常高，所以现在血流导向装置是主要的治疗方式。
血流导向装置
血流导向装置对大动脉瘤或者宽颈动脉瘤效果非常好。
case 01
双侧眼动脉段床突段的动脉瘤。
右侧的动脉瘤偏大，瘤颈非常宽，整个床突上段都是动脉瘤。
左侧虽然小，但是串联多发的动脉瘤，而且不是在一个瘤颈里，因此也用了血流导向装置，同时填了弹簧圈。
大动脉瘤在弹簧圈下也置放了血流导向装置，弹簧圈可以把血管的外颈塑的很好，说明支架的贴壁性不错。
术后CT：
下图为半年以后的复查，左右两侧都完全治愈。
但不是所有的动脉瘤都适合这种方式，比如窄颈的巨大动脉瘤。
case 02
这个病例是未破裂的动脉瘤。
造影结果：
我们做了一个密网支架，同时填了一个弹簧圈。因为这个动脉瘤瘤颈很大，并且有射流的情况，很担心出血。
术后即刻情况很好：
但术后2小时突发出血，这种情况非常危险，因为大的动脉瘤经过密网支架以后再出血，死亡率超过90%。
我们非常紧张，好在给一些镇静、激素等等治疗之后，术后2日病人含血就很少了。
病人逐渐恢复，半年后的造影可以看到动脉瘤已治愈。
这个病人九死一生，获得非常好的结果，但并不是每个病人都会有这样好的结果。
文献回顾
三家美国中心做了50枚超过2公分的大动脉瘤，症状性出血性并发症达8%，这是非常危险的。
因此我们医生可能会选择更多的方式来尽量避免出血，国外的医生可能会选择两个、三个支架进行操作，国内的医生会选择密网支架+弹簧圈，尽可能致密填充。
但是从文献报道来看，这两种方法都不能降低出血机会。
现在有一种新的方法大家比较认可——分期（stage）技术。
一期放弹簧圈，二期放密网支架，这样大大降低了出血的机会，但这种方法费用较高，而且支架的视野会受到很大的干扰。
因此这种方法并不能得到很好的推广。
所以显微动脉瘤夹闭对于这类动脉瘤来说是首选方式。
显微动脉瘤夹闭
术后视力损害率高于血管内治疗。
对于这种治疗方式，Dolenc入路是必须掌握的技术。
Dolenc入路
主要要点是磨掉前床突，剪掉远环，即下图黄色区域。
暴露下图紫色区域的空间，可以暴露瘤颈的畸形段，甚至给我们近端阻断的空间。
筋膜间入路可以对颅底进行充分暴露。
颈动脉、前床突和视神经的关系——
case 03
这个病例的动脉瘤瘤颈很窄。
手术过程详见文首视频13:13-15:50
case 04
将近2公分的大动脉瘤，非常窄颈，而且射流明显。
动脉瘤体是在血管的腹侧面，所以需要用跨血管夹进行夹闭。
用硬膜外的方式磨除前床突。
手术过程详见文首视频17:10-20:00。
血管还是有些狭窄，但病人没有症状。
对侧的前交通非常好，前对侧颈动脉通过前交通代偿。
讲者简介
史怀璋
哈尔滨医科大学附属第一医院
主任医师、教授、医学博士、博士后、博士研究生导师
哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科主任、学科带头人
中华医学会神经外科分会脑血管病外科学组副组长
中国医师协会神经介入专业委员会副主任委员
国家卫健委脑卒中防治工程中青年专家委员会常务委员
国家卫健委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会常务委员
中国医师协会介入医师分会常委
中国卒中学会神经介入分会常务委员
黑龙江省医学会神经外科分会主任委员
黑龙江省医师协会神经介入专业委员会主任委员
黑龙江省脑血管病学会介入专业委员会主任委员等
《中国脑血管病杂志》编委、《中华神经外科杂志》审稿专家、《International Neuroradiology》审稿专家
获得2015年国家卫生计生委脑卒中防治工程优秀中青年专家奖、优秀共产党员、人文医生荣誉称号等。
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