本文来源于公众号：神经内科及重症医学文献学习

对于无症状颈动脉狭窄(至少70%)患者的最佳治疗方法有很多争议。近期一项对症状性颈动脉狭窄患者进行的试验汇总分析表明，成功的、不复杂的剥脱手术或支架植入术在至少8年内具有类似的长期结果，但支架植入术后手术相关性卒中比剥脱手术更常见。

ACST-2试验报道对于无症状患者，两种手术方法具有相似的临床结果和5年的随访结果。在过去的20年里无症状颈动脉狭窄的药物治疗有了很大的进步，并在这一人群中进行了许多临床试验，现在最佳药物治疗可以是一种选择，而不是首选更具创伤性的方法。

在《柳叶刀神经病学》杂志上，Tilman Reiff及其同事报告了SPACE-2随机试验的5年结果，试验旨在直接比较单独最佳药物治疗或联合颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架植入术。试验包括来自奥地利、德国和瑞士的513名近期没有临床症状的颈动脉狭窄患者，目的是确定对任何卒中或30天内死亡或5年内同侧缺血性卒中提供最佳长期保护的治疗方法。此试验是首次直接比较这三种治疗方法。试验计划纳入3640名患者但入组缓慢，几年后调整试验设计时也没有改善，因此2014年停止随机化，随访持续到2020年。

值得注意的是，SPACE-2仅记录了16例主要终点事件(即5年内同侧卒中、30天内任何卒中和30天内任何死亡)，5例颈动脉内膜剥脱术和最佳药物治疗，8例颈动脉支架植入术和最佳药物治疗，仅有3例单独使用最佳药物治疗，没有在任何治疗组之间发现差异。

由于所有患者至少每6个月与临床医生进行一次定期复诊，因此在5年随访期内保持最佳药物治疗尤为重要。尽管进行了密切随访，一年后，453名患者中仅有233人(51%)戒烟，387名患者中97人(25%)达到了血压目标，389名患者中96人(25%)达到了减肥目标。

SPACE-2的试验规模相对较小，但采用随机试验方法，并提供了长期随访的重要数据。大型的手术性登记通常在几天或几个月内停止随访，如果没有随机化，仅接受药物治疗的患者无法进行有意义的比较。颈动脉狭窄干预的未来取决于不同治疗方法的随机比较，以确保偏差最小化，同时纳入足够多的患者。或者类似试验的个体患者荟萃分析可用于支持未来的干预措施。SPACE-2对这三种治疗方案的未来个体患者荟萃分析有价值。与ACST-2、CREST和ACT1的数据一起，SPACE-2的数据可以用于两种比较:支架与手术(400例患者)，或任何一种手术干预包括药物治疗与单独最佳药物治疗的比较。手术支架植入术（400名患者）或手术干预（包括药物治疗）与单独最佳药物治疗的比较。SPACE-2患者的颈动脉狭窄严重程度与大型ACST-2试验中报道的相似；在两项试验中，仅有三分之一以上的患者的狭窄率为70–79%，其余的为80–89%或90–99%。

目前尚不清楚狭窄率为80%或90%的无症状患者的卒中风险是否增加。临床上也怀疑其他因素会增加卒中风险（如经颅栓塞和斑块内出血），但由于需要特殊（非常规）检查和可能涉及的额外费用，日常实践中很少有证据支持监测这些因素。仍需确定可从外科干预中获益的高危患者；这部分患者最有可能不坚持吃药或者患有糖尿病等慢性长期疾病的患者。需要大规模的证据，卒中风险的长期试验随访也很重要。风险和长期获益的平衡将在未来的试验中再次报告，包括CREST-2，该试验将包括没有进行手术的狭窄4年内引起卒中风险的证据。尽管经颈动脉血运重建美国外科医生已经广泛采用，但这种新的支架植入技术尚未在一项随机试验中得到验证。

许多症状性或无症状颈动脉狭窄的患者每年都要接受手术治疗。当颈动脉狭窄无征兆的引起卒中时，这些患者中约有一半严重残疾或死亡，并且不适合对这些残疾患者进行手术或支架治疗来预防未来的事件发生。严重狭窄的无症状患者与心脏病患者有相似的危险因素，目前不建议人群筛查。尽管支架植入术和剥脱手术在5年内的风险和获益相似，但仅接受药物治疗的患者的卒中风险将需要长期随访的进一步证据，以便在10年内对所有三种治疗进行比较。