前言

位置性眩晕是指头部位置相对于重力变化所产生的旋转感觉。最常见的位置性眩晕是BPPV，BPPV是17%-42%眩晕患者的主要诊断。鉴于BPPV的高患病率，对于许多不经常遇到其他形式的位置眩晕的医生来说，BPPV成为了位置眩晕的代名词。虽然眩晕有许多分类方案，但存在或不存在位置性眩晕本质上并不是明确眩晕病因的常用方法，因此文献缺乏对这种常见症状的鉴别诊断。有一种常见的误解，认为随着头部运动而加剧的头晕意味着眩晕为外周病因，而实际上位置性眩晕可能是结构性或功能性的，也可能是外周性或中枢性的。本综述旨在探讨位置性眩晕的各种原因，包括BPPV、中枢性阵发性位置性眩晕（CPPV）、颈性眩晕和椎基底动脉供血不足以及持续性姿势知觉性眩晕（PPPD）。虽然这种分类模式在文献中并不常见，但在临床环境中非常实用。

位置性眩晕患者的评估

功能性或结构性病变均可能导致位置性眩晕。结构性的病变可以位于外周或中枢。评估位置性眩晕患者的第一步是获取完整的病史与诱发典型的眼震。这可以区分例如前庭神经炎和病毒性迷路炎等自发性和急性前庭综合征，这两种情况的特征都是休息时头晕，并因头部运动而加重。其他例如失衡或恶心程度以及听觉或神经系统症状的存在也有助于区分中枢或外周病因，但大多数情况下通过系统性查体就可以缩小鉴别诊断范围。

位置性眩晕患者查体的重点是Dix-Hallpike和roll tests、眼震的评估、直立性生命体征和神经系统查体。直立性低血压患者Dix-Hallpike阴性，随着位置变化而发生的生命体征的显著变化，这是与外周位置性眩晕不一样的。在PPPD等没有辅助检查支持的功能性疾病中，诊断是基于病史并且严格符合诊断标准。

中枢性和外周性结构障碍可通过观察到的眼震模式来区分。在Dix–Hallpike和roll tests中，BPPV等周围性疾病患者表现出与受刺激半规管平面相对应的特征性眼震。而表现出上跳、下跳或纯扭转性眼震的患者应进一步评估例如CPPV或椎基底动脉供血不足在内的中枢性疾病。这部分患者需要进一步完善包括CT/MRI等神经成像，可能会提示中枢神经系统或颈部病变，如果怀疑椎基底动脉供血不足选择血管造影术评估椎动脉。

良性阵发性位置性眩晕

患病率和病理生理学

BPPV定义为内耳疾病，临床特征是反复发作的位置性眩晕，是最常见的外周性眩晕。估计患病率为每10万人10.7-140人，终生患病率为2.4%。女性比男性更容易受到影响，男女比例在2:1至3:1之间。发病年龄高峰在50-70岁之间。BPPV有两种类型：后半规管（占病例的85%-95%）和外半规管。每个变体的发病机制都与半规管耳石症或壶腹嵴顶耳石症有关。在半规管耳石症中，自由漂浮的耳石从椭圆囊移动并聚集在壶腹帽附近，对前庭系统造成异常影响，而在壶腹嵴顶耳石症中，耳石附着在壶腹帽上发生类似的症状。

临床表现和查体

BPPV诊断的关键是发作性前庭综合征的病史和诱发出典型眼震。由后半规管或外半规管耳石引起的典型BPPV患者会描述因头部位置相对重力变化引起眩晕发作。这种发作在很短的潜伏期后出现，持续时间不到1分钟，重复改变头部位置时强度会降低。眩晕发作时没有听力下降、耳鸣、耳内胀满感或局灶性神经功能障碍。由壶腹嵴顶耳石引起的BPPV患者，眩晕无潜伏期，持续1分钟以上，强度无下降。

Dix-Hallpike(图1)和roll test(图2)是区分BPPV类型和其他位置性眩晕障碍的有效手段。在后半规管BPPV中，Dix-Hallpike会诱发出向上扭转的眼震，眼震在5 - 20秒的短暂潜伏期后发生，持续时间不到1分钟，重复变位试验眼震强度减弱。当病因为后半规管壶腹嵴顶耳石时，诱发出的眼震无潜伏期，持续时间超过1分钟。如果诱发的眼震与此模式不同则不能诊断后半规管BPPV，必须考虑是否其他病因。

图1 ：Dix–Hallpike 试验   （A）右侧：  患者坐于检查台上，检查者将患者头部向右转 45°，保持上述头位不变，同时将体位迅速改变为仰卧位，头向后垂悬于床外与水平面呈30°；（B）左侧Dix-Hallpike ，方向改变，步骤相同 。

图2：仰卧翻滚试验。（1）患者仰卧位，（2）头部向右转动90°（2），（3）向左转动90°。

当BPPV的病因是外侧半规管耳石时，roll test诱发向地性位置性眼震，潜伏期短，持续时间小于1分钟，强度先增强后减弱。由壶腹嵴顶耳石引起的外侧半规管BPPV时，诱发的眼震是背地性的，无潜伏期，持续时间超过1分钟，强度不降低。

治疗

后半规管良性阵发性位置性眩晕：一旦BPPV诊断成立，针对移位耳石的重新复位操作可用于对症病因治疗。在后半规管BPPV中主要的治疗方法是Epley手法复位(图3)，这涉及一系列引起特征性眼震的身体和头部位置变化。这些连续的运动将耳石碎片从半规管移回前庭，成功复位后症状缓解。1次复位成功率估计为80%，4次复位成功率估计为92%。

图3：(1)患者坐位，头部向患耳旋转45°。（2）头部保持45°改为仰卧位，颈部略伸于水平面以下。（3）患者保持此姿势，直到诱发性眼震消失，然后头部向未受影响的耳朵转90°，再次保持此姿势，直到诱发性眼震消失。（4）然后患者的身体向未受影响的一侧旋转90°，同时头部再旋转45°，并保持在该位置，直到诱发的眼震消失。（5）最后患者返回到坐姿、头部中立位置。

Semont复位是治疗后半规管BPPV的Epley替代方法(图4)。在一项随机双盲试验中，将该手术与假手术进行比较，86.8%的接受Semont复位的患者在24小时后眩晕中缓解，而接受假手术的患者没有一例恢复。

图4：Semont 复位。(1)初始患者为坐姿，头向未受影响的耳朵转45°。（2）然后患者向患耳一侧侧躺，保持侧卧位1分钟。(3)在保持头部原有角度的同时，快速180°旋转使患者转向另一侧躺下，并保持此侧卧位1分钟。然后恢复坐位，头部中立位。

外侧半规管良性阵发性位置性眩晕：外侧半规管BPPV通过各种针对半规管内耳石进行手法治疗。Barbecue复位步骤：患者在医师帮助患者迅速躺在治疗床上，呈仰卧位，将患者的头部和身体一起向患侧方向旋转90°，呈偏向患侧的侧卧位；30秒后身体旋转转回仰卧位。（2）然后医生帮助患者将头部和身体一起向健侧方向旋转，以90°为增量，直到身体旋转270度，然后患者恢复直立坐姿(图5)。 改良Barbecue手法为在270°时继续旋转整整360°。Gufoni复位是向地或背地性外侧半规管良性阵发性位置性眩晕Barbecue复位手法的替代方案(图6)。

图5：Barbecue 复位。数字1到7说明了动作中身体的连续旋转。

图6：Gufoni复位。（A）适用外侧半规管BPPV-向地性眼震：（1）患者坐在检查床中部，双脚自然下垂于床外，检查者面对患者，（2）双手扶住患者双肩，双手用力快速将患者侧推至健侧侧躺位急停，保持体位2min，（3）检查者双手转移至患者头部，快速向下转头45°-60°，保持2min, 然后坐起。（B）适用于外侧半规管BPPV-背地性眼震：（1）患者坐在检查床中部，双脚自然下垂于床外，检查者面对患者，（2）双手扶住患者双肩，双手用力快速将患者侧推至患侧侧躺位急停，保持体位2min，（3）如果考虑耳石碎片在壶腹帽的椭圆囊侧，则头部朝向地板转动45°-60°，如果考虑耳石碎片在壶腹帽的半规管侧，则朝向天花板转动45°-90°。保持2min, 然后坐起。

中枢性阵发性位置性眩晕

位置性眩晕患者中枢性病因很少见，症状类似BPPV但存在中枢病变相关疾病。CPPV的病因包括第四脑室背外侧和小脑蚓背侧病变在内的后颅窝病变。

CPPV的临床表现与BPPV类似。虽然发作持续时间通常比BPPV短，但两种疾病之间最大的区别在于所观察到的眼震形式不一致。与BPPV相反，CPPV的眼震与受刺激的半规管平面不一致，通常是完全垂直的，最常见的是下跳性眼震或者是完全扭转的。诱发出的眼震没有潜伏期或潜伏期很短（5秒），没有BPPV诱发出眼震的渐强渐弱或疲劳性，也不被固视所抑制。除了特征性眼震外，CPPV患者还经常出现小脑和其他神经系统症状，包括小脑肌张力障碍和周期性交替和凝视诱发眼震。然而尽管存在中枢神经系统病变，CPPV的独特病史和眼震也可能在没有任何其他神经症状的情况下发生。

一般情况获得完整病史及诱发典型眼震后，良性位置性眩晕不需要进一步检查，但对于伴有非典型眼震模式的位置性眩晕，无论是否存在任何其他神经体征，都需要完善包括影像学检查在内的进一步检查。Lee及其同事研究的一系列患者中，4例位置性眩晕患者接受了MRI检查，发现有原发性中枢神经系统和转移性的小脑病变，包括血管母细胞瘤、高级别胶质瘤、肺癌和结肠癌脑转移。如果考虑中枢病变引起的位置性眩晕患者应根据影像学检查结果转介神经内科和神经外科。

颈性眩晕和椎基底动脉供血不足

颈性眩晕

颈性眩晕的特征是与患者颈椎位置相关的眩晕。对该疾病实质了解很少，也没有一致的专家意见对其进行定义。Thomson Harvey及其同事将颈性眩晕定义为在排除其他诊断情况下伴有颈部疾病的头晕，而Wrisley及其同事则规定诊断时必须有颈部疼痛的症状。鉴于对颈性眩晕的定义缺乏共识，无论是流行病学数据还是人口研究都无法描述这种疾病。

颈性眩晕有多种病理生理机制，包括本体感觉性和创伤后性颈性眩晕以及与椎基底动脉供血不足相关的颈性眩晕。颈部包含涉及包括本体感受器和关节感受器平衡控制的机制，因此颈部受伤后出现头晕感是合理的。Ryan和Cope假设颈性眩晕是由于颈椎上部区域关节感受器受损引起的前庭核传入输出异常所致。这种类型的颈性眩晕最常与屈伸损伤有关，如甩鞭样损伤，但也有见于严重的颈椎关节病和椎间盘突出的患者。

颈性眩晕是一种排除诊断，基于伴或不伴颈部疼痛的头颈部运动后出现头晕症状，并排除颈部损伤患者外周前庭疾病原因就可以考虑为颈性眩晕。眩晕发作可持续数分钟至数小时，症状可在受伤后突然或数天甚至数年后出现。Dix–Hallpike阴性和前庭功能检查正常可以排除前庭疾病。CT或MRI等成像可能有助于明确颈部结构损伤，但不能明确诊断颈性眩晕。

当颈性眩晕是本体感受性或创伤后时，治疗重点是手法治疗和前庭神经康复。手法治疗可以减少肌肉痉挛和触发点对颈椎本体感受器的刺激，而前庭神经康复可以改善头晕症状。

颈性眩晕也可表现为头颈部旋转或伸展时椎动脉机械性闭塞或狭窄引起的椎基底动脉供血不足。这些病例称为旋转椎动脉闭塞综合征。当椎动脉上升到颈部穿过C2 -C6的横突孔时容易受到骨质增生、椎间盘突出和肿瘤等异常骨结构的动态压迫。

该综合征的症状与椎基底动脉供血不足引起的缺血有关，包括眩晕、晕厥、复视、构音障碍和恶心。查体时患者可能表现出头部旋转和中枢性眼震及感觉或运动障碍。这些患者应接受包括CT/CTA和MRI/MRA等常规成像，寻找有无异常骨质结构狭窄、动脉狭窄或颅内梗死。诊断的金标准是数字减影血管造影（DSA），能显示颈部位于中线位置时正常动脉管径及处于旋转位置时狭窄动脉管径。

旋转椎动脉闭塞综合征导致的椎基底动脉供血不足的治疗方法包括保守治疗、手术减压和血管内介入治疗。保守治疗包括使用颈托避免头颈部旋转以及抗血小板或抗凝治疗。包括椎动脉减压在内的手术治疗成功率约为85%。血管内治疗包括弹簧圈栓塞或支架血管成形术，这两种方法都能保留颈部活动范围并且是微创的。

持续性姿势知觉性眩晕

通常PPPD定义为一种慢性功能性前庭疾病，临床特征是直立姿势和暴露于复杂视觉刺激时会加剧眩晕。疾病发生由适应不良行为引起，通常发生在前庭神经紊乱(如BPPV或前庭神经炎)或中枢神经紊乱(如前庭偏头痛或创伤性脑损伤)之后。在正常的头晕反应中，患者会激活高风险的姿势控制策略，包括采取强硬的姿势和较短的步幅，以及增加对视觉而不是前庭神经输入的依赖。然而当对姿势稳定性的威胁得到解决时，这些适应就将被放弃。PPPD患者对前庭和平衡感觉有高度的焦虑，并发展为过度的自我观察，最终导致持续依赖视觉而不是前庭输入的空间定向。虽然认为PPPD是一种功能性疾病而不是精神疾病，但患有广泛性焦虑障碍等精神疾病的患者在前庭损伤后发生PPPD的风险更高。

PPPD的发病率和患病率是基于多年来对慢性主观头晕(CSD)、恐惧性姿势性眩晕(PPV)和视觉性眩晕(VV)的研究，这些都是这种新称为疾病的充分证据。在有前庭症状的患者中，CSD或PPV的患病率估计为15%-20%。前庭神经炎、BPPV、前庭偏头痛和梅尼埃病患者中PPPD的发病率进一步估计为25%，平均病程为4.5年。

PPPD的诊断是基于得出充分符合Barany协会制定的诊断标准的病史；这不是排除性诊断。诊断标准包括1种或1种以上的头晕、失衡或非旋转性眩晕症状，持续3个月或3个月以上，在无刺激的情况下发生，但因直立姿势、主动或被动运动或暴露于移动的视觉刺激而加重。这些症状会引起严重的痛苦或功能损害，不能用其他疾病更好地解释。急性、发作性或慢性前庭综合征会导致该疾病发生。

在一项对PPPD患者临床方面的统计分析中发现，52%的患者出现头晕症状的主要诱因是身体运动。其他慢性前庭疾病，如双侧前庭疾病和神经退行性疾病最好通过查体与PPPD区分开来。顾名思义，PPPD没有相关的辅助检查结果支持诊断。相反双侧前庭病可能表现为推头试验，头脉冲、冷热灌注阳性或旋转椅正弦刺激的反应减弱。

PPPD的主要治疗包括前庭康复、药物治疗和认知行为治疗（CBT）。前庭神经康复的目的是通过专注于帮助疲劳对运动的异常反射反应和降低对视觉刺激的敏感性来促进习惯化。药物的使用主要集中在对治疗CSD有效的SSRIs和SNRIs。CBT的作用是减少焦虑和对前庭症状的自我监测，已经证明CBT治疗3周后可以降低在头晕障碍量表和头晕症状量表上的残疾和头晕症状。

虽然部分患者可能不符合PPPD的诊断标准，但对前庭神经刺激有焦虑或过度应激反应的也可能会对位置动作产生恐惧。在Dix-Hallpike检查中出现恶心的症状常见于晕车和前庭性偏头痛患者。害怕这种体位变化的患者可能表现出明显的交感反应，如出汗、过度换气和心动过速。反过来他们会感到头晕，甚至可能拒绝检查。虽然这些反应不归类为位置性眩晕的同义词症状，但为诊断、诱发因素和症状加重提供了线索。与PPPD一样，行为疗法、习惯化疗法甚至药物治疗对这一人群都有帮助。

总结

位置性眩晕是指由于头部位置相对重力变化而产生的旋转感，可能是中枢性或外周性功能障碍或结构障碍。评估位置性眩晕患者的第一步是全面的病史和详细的查体获得明确鉴别诊断的关键临床特征。BPPV是位置性眩晕的最常见原因，通过Dix–Hallpike试验出诱发上跳扭转或水平性眼震可明确诊断。如果位置性眩晕患者Dix-Hallpike试验阴性或Dix-Hallpike试验诱发非典型性眼震或有其他神经系统症状应接受包括神经影像学在内的其他辅助检查排除中枢结构性病变。

诊断要点

文章来源：神经内科及重症医学文献学习