患者情况
2022-12-28 14:30入睡；
15:20家属发现其言语不清和左上肢无力。
到院时间：16:30。
NIHSS-7。
既往高血压，糖尿病。
2022-12-28 16:52
急诊多模式CT
颅脑CT平扫：未及明确异常。
颅脑CTA：所见颅内主要脑动脉未见明确异常。
脑CTP：右侧额叶后部局部脑组织TTP显著延长，相应区域CBF和CBV显著降低，提示已经梗死。
颈部CTA：右侧颈总动脉末端和颈内动脉起始部斑块（红箭），局部管腔中-重度狭窄，远侧的斑块表面可见等低密度的漂浮血栓（黄箭）。
治疗过程
急诊予以r-tPA静脉溶栓治疗。
2022-12-29 17:41 CT平扫
颅脑CT平扫：右侧额叶局部皮质和皮质下组织低密度梗死。
2023-1-3 MRI
脑DWI：左侧额叶皮质和皮质下多发急性梗死灶。
脑SWI：左侧额叶梗死渗血显著低信号。
颅脑3D-TOF-MRA：所见颅内脑动脉未见明显狭窄-闭塞病变。
予抗血小板、他汀等常规药物治疗后，患者症状逐渐改善，发病第6天NIHSS为3分。
2021-5-18 多模式CT
颅脑CTA：所见颅内主要脑动脉未见明确异常。
颈部CTA：右侧颈总动脉末端和颈内动脉起始部斑块（红箭），局部管腔中度狭窄，斑块表面可见小结节样高密度钙化。
简要评析
包含CTA和CTP的多模式CT是急诊脑卒中影像评估首选，尤其是对筛选可能从血管内介入治疗获益的大血管闭塞脑梗死患者而言，CTA可明确大血管闭塞病变，CTP能评估可挽救的危险低灌注脑组织，即“组织窗”。然而，多模式CT在急诊脑卒中的应用远不止如此。
CTA对于颅内-外大血管狭窄-闭塞病变的诊断准确率极高；但受限于空间分辨率和图像信噪比，即使是当代多排高速螺旋CT实施的CTA，其对颅内远端小分支血管闭塞病变诊断敏感性也是很低，这些小分支血管的直径在一般低于1mm。此时，CTP在诊断颅内动脉远端小分支闭塞方面就展现出了独特价值，诊断依据是其显示的闭塞小分支动脉供血区的灌注异常，非常容易识别，以TTP显著延长最好辨别，正如本病例所示。在此患者，CTP还显示TTP显著延长区域CBF和CBV均明显降低，高度提示此区域组织已经完全梗死。
多模式CT检查还有助于急诊快速识别出脑卒中的病因机制，这对指导诊疗方案和预后判断非常重要。在本病例，颈部CTA揭示了此患者的脑卒中病因机制是左侧颈动脉狭窄伴新近血栓形成，并发血栓脱落栓塞同侧MCA远端M4分支。
目前，对于颅内中型血管闭塞脑梗死行急诊血管内介入治疗，在技术上是可能的，经过选择的患者也可能是获益的。虽已有少数术者进行了尝试，但对于远端小动脉闭塞脑梗死的急诊介入治疗，在技术上存在难度，风险也不确定。不应该忘记的是，静脉溶栓对于远端小动脉闭塞脑梗死的疗效常常不错。在本病例，虽然静脉溶栓后第2日复查CT的结果显示M4分支闭塞区域已经呈明显低密度梗死，但患者左侧肢体无力症状逐渐改善，笔者推测闭塞的M4分支血管可能已经在溶栓后再通了；脑MRI提示的梗死组织弥漫渗血也是支持闭塞M4分支溶栓后再通的间接证据。
患者此次发病一年半前的CTA已经发现右侧颈动脉中度狭窄，且斑块表面有结节样钙化，这种斑块表面的钙化是斑块不稳定的重要影像学标记，在血流应力作用下，钙化边缘的纤维帽容易破裂，诱发局部血栓形成，血栓脱落栓塞颅内动脉导致卒中；本病例的脑卒中机制即是如此。
本病例提醒我们，多模式CT在急诊脑卒中患者的应用范畴是非常广泛的，而不应局限于筛查大血管闭塞脑梗死患者。
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