声明：学习内容来源于：于炎冰主编《显微血管减压术》

第一节

术前准备与体位

术前准备

术前一天患侧耳后枕部剃发，上界到耳廓上缘水平，后方到枕部中线下方至发际，其余头发清洗干净，女性患者将头发扎整齐。有要求的男性患者可全头备皮。因采取气管内插管静脉复合全身麻醉，术前晚需口服番泻叶行肠道准备。术晨禁食禁水(高血压患者术晨需口服降压药物)，留置导尿。术前不必行其他药物准备。不论全头备皮还是局部剃发患者术前均应确认并标记手术侧别（围手术期管理手术标识制度）。

常用的MVD 特殊器械包括:乳突牵开器、扁嘴咬骨钳、头端宽度分别为4mm 和2~3mm 的尖头脑压板各一、内径1mm 的显微吸引器、弯头膝状显微剪刀、显微球头膝状剥离子、显微膝状镊等。

取健侧向下侧卧位，头部下垂15°并向健侧旋转10°，颈部稍前屈，使下颌距胸骨约2横指，患侧乳突与手术台面大致平行并位于最高位置，便于保持显微镜光轴与手术入路相一致（手术体位很重要）。

第二节

切口设计与开颅

一、切口设计

采用耳后发际内0.5cm与发际平行的斜竖切口（切口以乳突根部下方 1 cm 为中心），长3~5cm，切口大小取决于患者颈部的长短粗细、局部肌肉厚度、可能存在的颅底骨质凹陷等畸形、术前预估手术难度（这个也可以通过3D Slicer三维重建详细了解后颅凹情况）等。也可采用耳后发际内枕骨向颅底转折处附近长3~5cm斜横切口。

前者的优点是术后切口上方头皮麻木相对少见且轻微，沿着肌肉走行方向切开利于关颅时严密缝合以消灭无效腔，缺点是肌层过厚可能会妨碍手术操作;后者的优点是便于术中显微镜下操作，缺点是极有可能伤及枕部皮神经而导致术后局部麻木，横断肌肉后有时严密缝合困难。

二、皮肤肌层的切开

常规消毒铺巾后切口诸层浸润麻醉（目的？）。逐层切开皮肤、肌肉至骨膜，仔细止血。骨膜下剥离，剥离过程中经常可遇到乳突导静脉汹涌出血，可将骨孔附丽之软组织剥离后以骨蜡填塞止血。颅骨钻孔前彻底止血，遇有枕动脉粗大分支可结扎后切断。

三、骨窗形成与硬膜切开

颅骨钻孔后开骨窗直径1.5~2.0cm。根据所治疗脑神经疾患的不同上缘可显露至横窦下，前缘必须至乙状窦后，下缘可至颅底。骨窗前缘越接近乙状窦，镜下操作过程中对小脑组织的牵拉越小，可能发生的副损伤越轻微。必要时可打开乳突气房以利显露，但需用骨蜡反复严密封闭。偶可见到局部骨质特殊硬厚者，需用磨钻耐心磨开。开颅过程中有时可遇低位横窦或乙状窦后置等静脉窦变异（这个术前也可通过MRV 3D Slicer三维了解），一旦损伤后出血常很汹涌，可予常规压迫或缝扎止血。骨窗缘涂抹骨蜡，颅骨与硬膜之间的渗血可用吸收性明胶海绵压迫止血。

硬膜外彻底止血后切开硬膜，采用倒T形、Y形或十字形剪开硬膜并悬吊于切口软组织上。如不慎将横窦或乙状窦边缘剪开可遇汹涌出血，可予常规缝合压迫止血。硬膜表面及切缘的出血尽量少用双极电凝止血以免硬膜皱缩不利严密缝合(如果应用免缝合硬脑膜呢？)。切开硬膜过程中的小脑表面出血以双极电凝止血（双极电凝可以调小到6--8之间）。

第三节

探查桥小脑角

从此步骤开始的CPA探查操作均在手术显微镜下进行（显微镜的应用延长了神经外科医生的执业生涯，扩大的手术的病种范围）。虽然骨孔直径仅1.5cm左右但通过旋转患者头部或调整手术显微镜光轴即可良好显露上至天幕、下至颅底的整个CPA，而不必过分牵拉小脑组织。可人为将CPA分为4个间隙:第一间隙位于天幕与三叉神经根之间，第二间隙位于三叉神经根与面听神经复合体之间，第三间隙位于面听神经复合体与舌咽神经根之间，第四间隙位于后组脑神经复合体与颅底之间（重要意义的四个间隙）。

此间隙划分具有实际意义：根据所治疗的不同脑神经疾患探查不同的间隙，如 HFS  MVD主要探查第三间隙 TN  MVD主要探查第一、二间隙.GN MVD主要探查第三、四间隙，前庭蜗神经NVC     MVD主要探查第二、三间隙。先使用头端宽4mm 的脑压板轻牵小脑半球，缓慢排放 CSF，剪开覆盖在小脑表面的蛛网膜。很多情况下蛛网膜增厚，需锐性解剖后方可放出CSF（此处强调锐性解剖）。

少数情况下蛛网膜显著增厚，外观呈毛玻璃样，开始探查时CSF无法释放此时不可暴力牵拉小脑半球以求获得显露，而应向下方颅底方向探查，将小脑半球向内上方抬起，剪开小脑延髓池外侧的蛛网膜，进而开放枕大池，CSF多可顺利排出，待脑压下降后再继续探查后组脑神经、面听神经复合体或三叉神经。充分释放CSF后，此后的操作可不用脑压板，或仅用吸引器代替脑压板即可。

使用脑压板应逐步牵开深入，牵开范围1cm 即可，且牵拉应为间断性，以免相应脑神经张力长时间过高而受损。

位于颅底副神经根附近的岩下静脉属支如妨碍手术入路可直接电凝后切断，而靠近天慕方向的岩上静脉属支则尽量不予切断以免导致静脉性梗死甚至出血等严重后果(岩下静脉可切断、岩上静脉不可切断)。在T MVD中因岩上静脉属支阻挡手术人路，无法在不离断静脉的情况下自CPA第一间隙深人时，可从第二间隙人路进行探查（目的是避开岩上静脉，由此可见岩上静脉的重要性）。脑神经周围的蛛网膜尽量锐性解剖分离。蛛网膜上的小血管可电凝后切断，通向颅壁的小动脉也可切断，但切勿损伤任何脑干穿动脉，应尽量避免CSF过多过快的释放，因可能导致颅底、天幕附近岩静脉属支出血，一旦出血可用吸收性明胶海绵压迫止血。个别情况下甚至会出现幕上远隔部位。