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本文带来山西医科大学第一医院王效春主任医师在<OCIN 2022·脑静脉性疾病前沿>会场分享的《脑静脉疾病相关解剖与影像学研究进展》内容。本篇内容中，王效春主任结合临床影像详细介绍了脑深静脉疾病的病因、治疗效果的分级和高分辨核磁对静脉窦血栓的分期等相关内容，欢迎大家阅读、分享。
先导病例
患者为年轻女性，新冠肺炎轻型，无血栓栓塞的危险因素，在新冠肺炎症状好转后出现头痛且呕痛，入院以后诊断为脑静脉血栓形成。
虽然新冠肺炎轻型并无大碍，且患者恢复也很快，但是后面合并了脑静脉血栓形成以后导致不良后果，最后患者结局是死亡，所以在疫情常态化的今天，这一点值得重视。
新冠肺炎患者发生脑静脉血栓的几率是多少？从这篇文献可以看到，新冠肺炎患者两周内确诊脑静脉血栓的比例为42.8 ppm，远远高于注射新冠疫苗后、高于流感后。所以如果患者感染新冠肺炎或者注射新冠疫苗注射后出现头痛、恶心、呕吐，应该警惕脑静脉血栓的形成。
本文重点分享：脑静脉系统解剖和脑静脉系统常见的疾病——脑静脉血栓形成的影像学评估和研究进展。
脑静脉系统影像解剖
脑静脉血栓形成
• 指由各种病因引起的颅内静脉或静脉窦血栓形成，使血液回流受阻或脑脊液循环障碍，导致颅内高压和局灶脑损害为特征的类脑血管病。
• 人群发病率13-15.7/100万，青年患者占78%；发病率在31-35岁可达17/100万，女性28/100万：占青年患者脑出血病因的5%。
• 影像学技术的发展和应用，极大提高了疾病的诊断率，为患者的尽早治疗与预后提供了帮助。
脑静脉血栓形成的病因
• 感染性：易引起横窦、海绵窦及乙状窦血栓
多继发于眼眶、面部、乳突、鼻窦、颅内感染或败血症
• 非感染性：多见于上矢状窦
✔血液成份的改变：高凝状态、口服避孕药；
✔血液动力学改变：全身衰竭、心力衰竭、脱水；
✔机械因素：外伤、开颅术后、肿瘤或血肿的压迫。
• 新型冠状病毒肺炎感染和新型冠状病毒肺炎疫苗相关CVT
✔感染相关：在SARS-CoV-2感染的情况下，CVT的发生率42.8/每百万人
✔疫苗相关：疫苗诱导的免疫介导的血小板减少症（VITT）
• 原因不明
脑静脉血栓形成的临床表现
取决于静脉（窦）血栓形成的部位、范围以及继发性脑损害的程度
• 颅内压增高，头痛（最常见症状，60%~90%病例）
• 局灶神经功能缺损
• 癫病发作
• 不同静脉窦闭塞临床表现有别（复杂性）
✔上矢状窦：多为非感染性血栓，头痛、颇内压升高和视乳头水肿。
✔横窦、乙状窦：多为感染性血栓，单侧者可无症状。
✔深静脉系统：起病急，进展快，症状重。
✔皮质静脉：局灶性神经症状和体征。
✔海绵窦：多为感染性血栓，I、IV、V对脑神经麻痹、视力下降、眼睑、结膜水肿、眼球突出。
脑静脉血栓形成的发病机制
实验室检查
• D二聚体升高是CVT辅助诊断的重要指标，但水平正常时不能排除
• 腰椎穿刺及脑脊液（CSF）检查
✔颅内高压；
✔可能病因：为轻度淋巴细胞增多、高蛋白血症和大量红细胞计数；
• 血液分析
✔全血细胞计数、化学分析、凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间：提示引起CVT出现的条件，如高凝状态、感染或炎症性疾病；
✔抗血小板因子四（PF4）抗体：与COVID-19疫苗相关的CVT；
• 血栓形成状态的评估
筛查应包含因子V、凝血酶原G20210A病理变体、抗凝血酶、蛋白C、蛋白S、狼疮抗凝剂、抗心磷脂和抗 B2糖蛋白I抗体。
CVT影像检查技术
• 对疑似CVT的患者，CT/CTV 和MRI/MRV都可作为主要的检查方法，MRI/MRV能准确诊断大多数CVT，可作为CVT随访的最佳无创性手段；对比增强MRV比时间飞跃MRV诊断CVT更为可靠（I级推荐，C级证据）。
• SWI或T2*梯度回波或DWI技术有助于提高CVT诊断率，尤其是急性单纯（孤立性）皮质静脉血栓形成（I级推荐，C级证据）。
• 高分辨MRI和MRI血栓成像系列对提高CVT的诊断敏感度和特异度有益有条件者应推广使用 （I级推荐，C级证据）
• DSA一般在MRV/ CTV 检查不能明确诊断或拟行血管内介入治疗时使用，同时应考虑到诊断单纯皮质静脉血栓形成的局限性，以及其有创性和操作不当导致颅内压增高的风险 I级推荐，C级证据）
2019中国颅内静脉血栓形成诊断和治疗指南
脑静脉血栓形成的亚型
静脉窦血栓形成
• CT平扫：灵敏度及特异度均不高，仅有约 1/3患者可见典型征象：
✔三角征：血栓位于上矢状窦后部，呈圆点或三角状高密度影；
✔条带征：血栓位于横窦，呈条带状高密度。
• CT增强：脑静脉窦的Delta征/空三角征。
✔明显强化的充血静脉窦壁或侧支血管与腔内不强化的血栓形成对比
• CT静脉成像（CTV）：受累静脉窦不规则狭窄、闭塞及充盈缺损。
MRI：有无血栓及根据信号改变判断血栓形成的时期
• MRI平扫：各期信号不同
✔急性期（0h~5d），血栓内脱氧血红蛋白。T1WI呈等信号、T2WI呈低信号血栓T2信号类似于静脉窦正常的流空信号，易漏诊，结合多序列综合诊断：
病例示例：对于这位患者，可以看到右侧横窦基本上呈等低信号，但在第三张可以看到右侧横窦明显增粗，呈明显低信号。DWI信号不高，MRV没有显示，所以可以判断这是一个急性期的静脉窦血栓形成。
✔亚急性期（6~15d），血栓内含正铁血红蛋白。T1WI高信号、T2WI高信号是CVT典型表现；
✔慢性期（>15d），血栓中正铁血红蛋白演变为含铁血黄素。T1WI等、低信号、T2WI等/高/低信号。
• DWI：约40%的急性、亚急性期血栓在DW上呈高信号
• SWI：三角形或条带状低信号，对急性、亚急性期敏感
• MRV：受累静脉窦不规则狭窄、闭塞及充盈缺损；
• MRI增强：脑静脉窦的Delta征/空三角征
病例示例：患者男性，36岁，劳作后突发晕厥伴意识障碍，1天后来就诊。
患者上矢状窦T1T2都是高信号，SWI可以看到上矢状窦明显增粗扩张，引流静脉也呈明显的增粗扩张，提示是急性期的静脉窦血栓形成。
高分辨率血管壁成像（HRMR-VWI）
✔通过抑制血液流动信号，直接显示管腔内血栓信号，用于CVST的早期诊断，进而评估病程分期；
✔慢性CVST出现高信号可以作为复发的标志
高分辨率磁共振黑血血栓成像（MRBTI）
✔基于快速自旋回波的重T1加权血栓直接成像技术，通过抑制血流、管壁及周围脑实质的信号，称为“黑血”，实现管腔内不同时期血栓的直接成像，对CVT进行分期、血栓范围的评估。
脑深静脉血栓形成
• 约占CVT的10%，累及大脑内静脉和大脑大静脉、直窦
• 以头痛、意识障碍和认知功能障碍等为主，严重者常波及直窦，可因颅内高压致脑症而死亡
孤立性皮质静脉血栓形成
• 少见，约占所有 CVT的6%，Labbe和Trolard 吻合静脉受累较多；
• 可无临床症状，当发生局部皮质或皮质下水肿、梗死或出血时，常出现头痛和局灶性神经功能障碍（如癫痴、轻度偏瘫、偏盲等）一般不伴明显颅内高压。
• SWI或GRE T2*对急性期孤立皮质静脉血栓形成的诊断敏感度较高检出率接近100%。
• MRV：部分可显示充盈缺损
继发脑实质病变的评估
• 脑水肿（脑回肿胀、脑沟变浅和脑室受压）；
✔多灶性、片状或脑回状
✔分布于皮层、皮层下及深部灰质核团
• 静脉性梗死；
• 脑出血，出血部位多见于脑叶，可多部位同时发生，常呈点片状渗血，也可形成血肿，周边水肿明显，与血肿体积不匹配。
脑水肿：
• CT平扫：低密度；
• MRI平扫：最敏感，更好地显示脑水肿或脑梗死，继发脑实质病变多位于与特定静脉窦相关的非动脉供血区；
✔上矢状窦血栓形成多造成额叶、顶叶的出血及水肿:
✔横窦血栓形成常导致题叶、枕叶的病变:
✔Galen静脉或直窦血栓形成多累及包括双侧丘脑的深部脑实质
静脉性梗死：
• DWI: 区分脑实质可逆性血管源性水肿与不可逆静脉性脑梗死，脑梗死DWI呈高信号。
静脉性出血：
• T1WI对诊断亚急性期颅内出血具有重要意义
• SWI：颅内点性出血和/或单纯血肿的点片状低信号影
CVT诊断中的陷阱及甄别
脑静脉窦先天性发育不良或缺如：
• 是一种正常的解剖变异，多发生在左横窦，CTV或MRV扫描表现为左侧横窦不显影
• SWI扫描不伴引流静脉扩张，增强扫描无充盈缺损，多序列结合有助于与CVST鉴别。
血栓含脱氧血红蛋白呈低信号
• T1/T2低信号
• SWI，MRV，增强
增强后流空效应
• CE-T1WI
• MRV
蛛网膜颗粒
正常解剖变异，一般不出现症状，部分患者出现颅压升高表现。
再通
完全再通：脑静脉系统内出现不间断的血流
部分再通：血栓较为广泛，伴连续血流的小型中断或管腔的狭窄
无再通：血流彻底中断
再通与预后：
• 一项脑静脉血栓形成的预后研究对419名CVT患者进行了影像随访；
• CVT后第一个月的再通率较高，预后良好；
• CVT的高再通等级是预后良好的独立预测因子
CVT疗效及预后的影像学评估
静脉容积定量
• SWI定量静脉体积，对指导CVT治疗和评估预后有一定价值。
✔由于静脉引流受阻，急性CVT静脉容量增加；
✔脑静脉静脉（窦） 再通及治疗后微循环恢复，SWI静脉容量减少
侧支循环形成
• CTV、MRV及DSA评估侧支形成：
✔一级：侧支绕过静脉窦闭塞段但局限在同一个静脉窦；
✔二级：侧支绕过静脉窦闭塞段连接不同的静脉窦；
✔三级：侧支绕过闭塞段连接不同的循环（通过深静脉或海绵窦循环）
病例示例：男性患者，17 岁，间断呕吐、左侧肢体无力、突发癫病及意识模糊。上矢状窦、横窦及乙状窦血栓6个月后复查MRV示I级侧支（见头）绕过上矢状窦及横窦的闭塞段与不同的循环系统相连。复查 SWI左侧额叶片状低信号影减少。
预后相关因素：
✔一项多中心脑静脉血栓形成的预后研究随访了624名患者，死亡率为8.3%;
✔脑深静脉血栓形成、继发颅内血肿是预后不良的危险因素，需要采取更积极的治疗手段
人工智能应用
总结
• 新冠肺炎患者或新冠疫苗注射后出现头痛，应警惕CVT；
• 临床高度怀疑CVT的患者，应联合应用多种影像学检查特别是影像新技术以提高CVT早期诊断的准确性；
• 影像学检查评估CVT分型、分期、继发脑实质病变，再通及侧支循环，为临床个体化治疗决策及预后评估提供了依据；
• 人工智能对CVT的早期诊断及预后评估具有潜在价值。
讲者简介
王效春 主任医师
山西医科大学第一医院
• 教授，主任医师，博士生导师，博士后指导教师
• 山西医科大学医学影像学院副院长
• 山西医科大学第一医院磁共振影像科副主任主持工作
• 中华医学会放射学会神经专业委员会委员
• 中国医师协会放射医师分会神经专业委员会委员
• 山西省磁共振质量控制中心主任山西省放射专业委员会副主任委员
• 山西省放射医师学会副会长
• 山西省学术技术带头人
• 山西省高等学校131领军人才
• 山西省三晋人才拔尖骨干人才
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