策划、撰文：冯周琴

手绘：徐桂兴

“真正的神经科医生是能够在弹尽粮绝的情况下做出诊断的医生”。

这是当代神经病学大师Caplan教授在概括神经科和其他学科不同点时的一句名言。意思是说真正的神经科医师可以在缺乏实验室和影像学等辅助检查的情况下，仅凭临床症状、体征就可以对疾病做出精确的定位、定性诊断。

在神经科的临床工作中，叩诊锤是不可或缺的工具。仅凭叩诊锤“走遍天下”曾是多少著名神经科医生的传奇故事。

从20世纪70年代开始以CT、MRI和DSA为代表的神经影像学技术的问世对神经病学诊断水平的提高带来了革命性变化，使活体脑的可视化成为可能，也使临床医师的定位诊断得到了进一步的确认和修订，并逐渐向脑功能的可视化发展，针对特殊病变的序列，如检测铁沉积的定量磁化率图（ QSM）、磁敏感加权成像（SWI）、功能磁共振（静息态和任务态fMRI）和高分辨MRI（7.0T）技术也日臻成熟，并逐渐应用于临床诊断和科研中。

自此，神经病学的定位诊断在某种意义上从双手的查体定位发展为查体结合机器的神经影像定位阶段，但神经系统检查仍旧保持着核心地位。

Caplan大师说：拥有了更新的影像技术，比如电子计算机断层扫描（CT）及磁共振成像（MRI），是否临床定位诊断就已经过时了呢？我坚信临床定位诊断在对患者的保健中仍然有至高无上的重要性。

即使在当今的CT/MRI时代，它的重要性仍然有增无减。确实有这么一些实际情况，而不是在开国际玩笑，神经科会诊只剩下了两种适应证：

事实的确如此。

一位主诉吞咽困难3个月的患者。因为为患者开出头部磁共振发现颅内微小动静脉畸形而行伽马刀治疗导致轻偏瘫。后经定位诊断确诊患者为重症肌无力。

一位主诉右下肢无力2个月患者。因为为病人开出头部、腰椎磁共振没有阳性发现。后经定位诊断考虑病变在胸段、半侧损害。胸段磁共振确诊为胸段脊髓髓外占位病变，手术治愈。

这样的“对脑、脊髓的成像定偏了位”的例子在现实世界中并不是很少见的。

因此，即使在CT、MRI和DSA时代，仍然离不了叩诊锤，叩诊锤在定位诊断中的重要作用没有过时。即使您能够熟练地阅读CT、MRI和DSA片子，这些影像学检查的结果的产生也离不开定位诊断，离不开叩诊锤。

对神经进行“叩诊”的概念最早萌生在1875年，至今已经有148年的悠久历史了。

当年，德国两位大学者Wilhelm Heinrich Erb和Carl Westphal系统描述了膝腱反射的临床应用价值，并将结果发表在《German Archives of Psychiatry and Nervous Diseases》上。

之后，腱反射的意义被更多的医生所认识，并在神经系统查体中变得越来越普遍。

但是，那时还没有专门用于腱反射的检查工具，医生多是直接用手和听诊器头、甚至台灯等物件来检查深腱反射的。

新冠疫情前我在一家宾馆会诊病人时，也曾经使用宾馆里的电视遥控器检查过一个病人的腱反射并成功诊断出他患有脊髓型颈椎病并经手术治愈。

随着腱反射在临床上的广泛应用，出现了专门用于检查腱反射的工具——叩诊锤。

在130多年时间里，叩诊锤本身在形状、材质、重量、功能等方面发生了许多变化，出现了许多不同款式。但有些非常经典的叩诊锤至今仍广为使用。

1888年，美国儿童神经病学专家John Madison Taylor教授设计了第一把真正意义上用于神经系统查体的叩诊锤，这就是大名鼎鼎的泰勒叩诊锤，它由一个三角形的橡胶锤头和金属手柄组成。

早期的手柄是镂空的，后经过改良，手柄变为实心的，且尖端可用来检查病理反射。锤头的尖头端和平头端都可用来引出腱反射。通常直接叩诊时，平头较为合适，患者会更加舒适，间接叩诊时以尖头为佳。

泰勒叩诊锤轻巧灵活，广受好评，曾一度成为美国知名度最高的叩诊锤。

1894年，另一位美国神经病学家William Christopher Krauss教授设计了一款更像锤子的叩诊锤。锤头也有两个头，大头端用于检查膝反射，小头端检查肱二头肌反射。手柄是金属加橡胶材质。

1910年，德国神经病学家Ernst Trömner 教授设计了一款双头形状的叩诊锤。锤头两端有可更换的橡胶头套，与Krauss叩诊锤类似，大头端用来引出膝反射、肱三头肌等伸肌反射，小头端引出肱二头肌等屈肌反射。

锤柄是全金属的，质地光滑，尖端可以用来检查Babinski反射。据说当年锤柄还可以用作压舌板。

啊？那也太不讲无菌概念了，如果今天还这样，说不定是传染新冠病毒的一种方式呢！

同年，德国神经病学家Bernhard Berliner设计了一款形似古代战斧样的叩诊锤。

虽然伯利纳叩诊锤和特罗姆纳叩诊锤一样诞生于1910年，但是由于它没有遇到伯乐，知名度不是太高。不像特罗姆纳叩诊锤那样被梅奥诊所的一位医生看中并引进，成为梅奥诊所的“传家宝”。

对，您没有看错。就是那位发现巴宾斯基征代表锥体束受损的那位伟大的神经病学家巴宾斯基老师设计的。

学神经科，不知道谁都可以，唯独不能不知道巴宾斯基老师！

1912年，法国神经病学家巴宾斯基，在一本关于反射的专著中描述了这种叩诊锤。锤头是一个金属圆盘，外套一圈橡胶皮套。

后来，美国神经病学家Abraham Rabiner对其进行了改良，锤头可以变换角度，可平行或垂直于手柄，从而更方便地检查深腱反射。

目前，临床常用的巴宾斯基叩诊锤又有进一步改良，手柄是金属且往往是可拆卸、可伸缩的，这样更便于携带。

在20世纪20年代，英国皇后广场医院护士Wintle发明了皇后广场叩诊锤。其外形和巴宾斯基叩诊锤颇有些类似。由一个圆盘状的橡胶头和细长的非金属手柄组成，且锤头和手柄可拆卸。最初手柄是用竹子做成，手柄的尖端可用来测试足底反射。

由于锤头没有尖头和平头之分，因此手拿的方向可上可下，可直接叩诊也可间接叩诊。

毕竟是皇后广场医院，当时英国乃至欧洲神经病学的殿堂，一传十十传百，这种叩诊锤由此发扬光大，延续至今，仍是老外们很常用的叩诊锤。

七十年代，我在北医一院进修神经内科时，曾在一本日文图书上见过这种叩诊锤的图片。后来在宣武医院见过有位老师使用这样的叩诊锤。我感觉，这位护士老师设计的叩诊锤好酷！可惜我没有使用过。

是一位名字叫巴克的医生发明的。锤头也是双头形状，有大小之分，但不如Troemner叩诊锤差别明显。通常，较大头端用于引起腱反射。手柄是金属质地。

在随后的发展过程中，人们在经典叩诊锤的基础上，附加了一些其他的功能，产生许多“多功能叩诊锤”。

如一种手柄由两股合在一起的叩诊锤，手柄末端分开时可测量物体的大小（夹角刻度为长度，表明两尖端间的距离）、测量关节运动的角度（夹角刻度为度数，表明两个手柄间所夹的角度）、测试两点辨别觉。手柄末端合在一起时可以检查病理反射。接近末端的三角尖端可测试针刺觉。柄身的刻度尺可测量体表的伤口、溃疡的大小等等。

下面图示的那款多功能叩诊锤我曾长期使用。不过，我用的叩诊锤，在叩诊锤的柄上还标有一个个大小不等的小圆圈，可以用来比对、测量瞳孔的大小，很方便。

时间飞逝。从1888年第一把真正意义上的叩诊锤发明出来至今已有135年的历史。

叩诊锤诞生后的135年来，神经病学发生了巨大的变化，尤其是近几十年来神经影像技术的快速发展，为神经疾病的定位与定性诊断带来了革命性的变化。这是过去难以想像的。

不同的时代，不同的国家，产生过不同的叩诊锤。它们之间，谁更胜一筹，没有定论。不过，一般来说，叩诊锤锤头越重，杠杆越长，锤头下落的角度越大，对肌腱的扭矩就越大。这样说的话，皇后广场叩诊锤和巴宾斯基叩诊锤为佳，泰勒叩诊锤和巴克叩诊锤次之。

然而，在实际应用过程中，更强调叩诊手法的正确技巧，即依靠手腕的力量而不是肘部或肩膀来挥动叩诊锤（叩诊的艺术）。

一位称职的神经科医生，必定是叩诊锤使用高手。

在神经疾病的定位诊断中，叩诊锤有不可代替的作用。

叩诊锤已经有130多年的悠久历史了，但它至今仍然是神经科医生的标配之一。

如果没有叩诊锤，我真不知道还怎么当神经科医生。

叩诊锤，将伴随我神经科医生生涯的全过程！

叩诊锤的主要功能是检查腱反射。腱反射是通过刺激神经肌梭内的牵张敏感性传入纤维而引起的。信号通过一个单突触后，刺激运动神经导致肌肉收缩。

腱反射在上运动神经元病变时增高，在下运动神经元损伤或肌肉病变时减低。

在具体操作时，应用叩诊锤的全长，让叩诊锤摆动。叩诊锤叩击力量要均匀适当。要确保患者放松，但应避免告知患者放松，因为这样反而引起患者产生紧张。

如果遇到患者不能放松时，可问患者一些转移思路的问题：如患者从哪里来，在这里居住了多久等等。

不过，应当注意的是反射普遍减低及活跃意义不大，但如两侧不对称常有相当的意义。

在某些人虽然没有其它明显神经系统疾病的指征，但腱反射可以明显减弱或消失。在这种情况下引出反射，需要应用“加强法”。

方法是：检查膝反射时，要求患者双手屈曲，用手掌面互相牵拉在一起，当给予刺激检查时，让其双手用力拉紧。也可以让患者握拳、抓紧椅子、床侧的扶手或抓紧检查者的手或手臂。

反射加强法的机制可能是作用于几个水平：已证明在脊髓上、肌梭运动纤维和长环路部分。

腱反射异常，可以表现为反射降低或亢进。

反射降低可以从减弱或迟缓直至反射完全消失。当反射亢进时，可以出现明显的反应速度和力量增加，运动范围扩大，反射阈降低，反射域扩大和肌肉收缩时间延长。

腱反射异常和意义：

（1）反射消失

广泛性：提示周围神经病。

孤立性：提示一根周围神经受损，更常见的为一个神经根的病变。

（2）反射减低

出现反射减低时，表现为反应迟缓和/或反应范围减小。此时简单刺激可能未达到阈值，要引出反射需要增加刺激强度或反复叩击。如果即使应用加强法也没有引出反射时，则为腱反射消失。见于周围神经病、肌肉和小脑综合征。

在深昏迷、麻醉和镇静药物过量时，腱反射可以消失。

在突然脊髓横断引起脊髓休克时，腱反射消失（但在损伤3～4周后病灶水平以下可以恢复，而且常常亢进）。

在脑卒中急性期（偏瘫）时也可出现反射减低或消失。

（3）反射增强或阵挛

提示该神经根节段以上的上运动神经元性病变。

扩展：阵挛的引出方法

髌阵挛：腿伸直，将髌骨迅速向下推，可看到节律性收缩，通常均为异常。

踝阵挛：将踝关节背屈，保持足处于这种姿势，可以看到节律性的收缩，超过3次为异常。

（4）反射扩展

反射可引出、但可引出其它肌肉收缩。如旋后肌反射引出手指屈曲。做膝腱反射引出臀内收、提示反射扩展支配肌平面以上存在上运动神经元损害。

（5）反射逆转

反射不能引出、但出现较低节段反射。反射消失的节段提示病变节段。如肱二头肌腱反时消失、但引出肱三头肌腱反射，提示在反射消节段(C5)有下运动神经元性病变，在反射消失的脊髓损伤节段以下有上运动神经元性病变。

（6）钟摆样反射

常见于膝腱反射，表现为持续多次摆动，犹如钟摆。与小脑病变有关。

（7）反射延迟效松

尤其见于踝反射，较难注意到，与甲状腺功能减退有关。

腱反射有许多许多。你要是看文献中讲的，那可是够麻烦的。

在我看到的一个讲解腱反射的PPT上，上肢的腱反射竟有13个之多。分别是：

下肢的腱反射也有10个之多，分别是：

如果把这么多的反射都记住，是非常繁琐的，而且意义不大。不如删繁就简，记住主要的。

在临床实践中只要能够记住和熟练掌握肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱和跟腱反射就足够了。我们可以将它们称为“五大腱反射”。

（1）肱二头肌反射

患者前臂置于轻度旋内及半屈位置，检查者以其拇指置于肱二头肌肌腱部，以叩诊锤轻击拇指后，即可引起前臂屈曲运动。(肌皮神经，C5-C6)

（2）肱三头肌反射

患者前臂置于旋内及半屈位置，检查者以手握住前臂，并以叩诊锤叩击鹰嘴上肱三头肌肌腱部即可引起前臂伸展运动。(桡神经，C6-C7）

（3）桡骨膜反射

患者前臂置于轻度屈曲和半旋内位置，以叩诊锤轻击桡骨茎突后即可引起前臂旋外及屈曲运动。且有时亦可引起指和腕屈曲运动。(桡神经，C5-C8)

（4）膝腱反射

膝关节约置于120°屈曲位置，以叩诊锤轻击膝盖骨下的股四头肌肌腱部后，可引起膝关节伸展运动，并能见到股四头肌的收缩。(股神经，L2-L4）

（5）跟腱反射

检查者用手握住足部，并使踝关节轻度背屈，以叩诊锤轻击跟腱后即可引起腓肠肌及比目鱼肌收缩，因而踝关向跖面屈曲。(胫神经，S1-S2)

记住参加反射的神经根有一种很容易的方法：只要能够记住这个“反射人” 就OK了：

反射人：像数数一样，从脚开始。

冯周琴 教授

河南省人民医院、河南省脑血管病医院

河南省人民医院神经内科主任医师、教授

河南省脑血管病医院、河南省人民医院康复科、河南省直第三人民医院神经内科和郑州市第七人民医院神经内科顾问

是享受国务院颁发的政府特殊津贴的著名神经病学专家

擅长脑血管病、癫痫、头痛、头晕、失眠、焦虑、抑郁和神经系统疑难疾病的诊断和治疗

徐桂兴 副主任医师

中山大学附属第一医院

医学博士，副主任医师

国家卫健委脑损伤质控中心技术工作委员会委员

专业：颅内良性肿瘤和颅脑损伤的临床诊治和基础研究，脑损伤评估和预后评估，脑死亡判定

2015年，博士毕业于中山大学

2015年，获国家卫健委颁发的“脑死亡”判定资质

2016年，获中国医师协会神经外科专科医师认证

近5年，发表SCI 7篇（第一和通讯作者），最高IF=10.247（一作），>5分者3篇

主持省基金：1项，排名第2参与国自然面上：1项

参与编书2部，其中第二主编1部