CAS的器械特点 

•以快交系统为主的方式来进行手术的术式

•近端支撑（通路采用方式不同，支撑导管选择也不同）

•血栓保护装置（远端保护装置/近端血流阻断保护）

•颈动脉支架（开环支架/闭环支架/二代新型网状支架）

 远端保护装置——保护伞 

•采用滤网设计，用于滤过CAS术中脱落的血栓

•CAS术中最先越过病变段到位释放的器械

•保护伞导丝是输送其他器械如球囊和支架的通路（因此这根导丝非常重要，术者可以沿着这根导丝来输送球囊和支架）

 保护伞的使用和选择 

•一般将保护伞释放于颈内动脉颅外平直段（其目的是为了在手术过程当中，保护伞不会损伤到更接近颅内颈动脉的部分血管壁，同时也能让保护伞在整个术中维持稳定状态。）

•一般而言，固定式保护伞的显影标记点需距离病变远端3cm以上，活动式保护伞导丝的阶梯部分需距离预计保护伞位置至少5cm处。（为了保护伞打开之后，它的反复移动不会造成颈动脉的痉挛和损伤。不过这只是一个大致范围，术者需根据血管走形的位置方式，在术中进行相应调整。）

•根据我们所想保护的血管直径来选择保护伞的大小，目前比较常用的三种类型的保护伞罗列在下：

FilterWire EZ 3.5mm-5.5mm

Emboshield NAV 4.0mm-7.0mm/2.5mm-4.8mm（大小两种规格）

Angioguard RX 3.0mm-7.5mm（4mm-8mm的5种规格）

以上不同规格，基本可以符合颈动脉支架术想要防止血栓脱落的需求。

 保护伞的种类及准备 

保护伞种类分为导丝活动式和导丝固定式

对于保护伞的准备：

•使用肝素水浸没

•注射器需冲洗和充分排气（在体外排气过程中，可以很大程度地避免因手术中有气泡所导致的一些微小栓塞情况的发生。）

•回收入保护鞘

•在整个外装系统中回收保护伞，离开包装后再回收困难

•导丝头端是可塑形的（其最大的好处是：如果在通路导管的头端并没有完全对准术者想要去越过的颈内动脉的狭窄病变方向，此时通过导丝的塑形，可以让术者在寻找方向上较为顺利。）

•使用导引鞘送入Y阀或长鞘尾端

 输送保护伞困难的解决办法 *

•建议患者转头，以调整血管的走形

•调整导引导管或长鞘的位置

•双导丝技术，保护伞通过病变后将另外一根导丝撤走

•如果不成功，可以尝试用小球囊预扩，让出一条道让保护伞更好越过

 保护伞的打开与固定（导丝活动式）

•确保导管和止血阀之间密封

•强动脉保护余撑致后

•移除红色锁扣

•稳定黑色把手，后拉白色疏松手柄释放保护伞。

•确认保护伞位置评价远端血流

 保护伞的打开与固定（导丝固定式）

•保护伞到位后，使用扭控器固定导丝，扭控器必须拧紧并贴近止血阀

•使用扭控器固定保护伞导丝，缓慢地水平方向后拉输送鞘释放保护伞

•继续后拉输送鞘，直到透明的不可撕脱部分出现

•松开扭控器，小心从导丝上移除输送鞘的不可撕脱部分，同时导丝固定不动

•一旦输送鞘完全移除，造影确认保护伞位置及远端血流情况

对于固导丝固定式的保护伞，有经验的术者可以使用自己的双手配合固定让其不要活动，而对于初学者，还是建议使用扭控器来固定这根导丝，固定在Y阀的旋转端。对于导丝固定式，固定住了导丝，也就是固定住了整个保护伞的系统。

 活动式保护伞导丝的灵活应用场景 *

•常规快交长度or可全交换长度

（1）保护伞准备时更换导丝

（2）使用长导丝与微导管预先到位后采用交换技术之后送入保护伞（如果采用微导管和长导丝配合，需注意这根活动式的保护伞导丝头端有一个台阶，因此普通的弹簧圈栓塞的微导管可能并不合适，而更适合用支架的微导管，以防台阶卡住微导管的头端。）

（3）回收移除保护伞后可原位保留导丝，如有必要可再次置入新的保护伞

 保护伞满载栓子时 

•如果远端灌注的造影剂明显减少或没有造影剂通过过滤网篮或导引钢丝远端标记，提示保护伞已达到其容纳栓子的容量

•如果远端造影剂灌注严重降低，建议交换新的保护伞

（此时需尤其注意的是，不可以用释放保护伞的系统去回收保护伞，而要用正规的回收保护伞的系统去回收伞，并且重新更换新的保护伞来释放。）

 扩张球囊的选择原则 

•球囊规格选择遵循病变血管的直径与长度

•直径选择——按病变以远正常段血管的直径

•长度选择——按完全覆盖病变的长度

•保护伞通过困难时可以采用小球囊预扩

（此时并不建议用保护伞的导丝去进行小球囊的预扩，而建议小球囊走没有台阶的导丝）

 球囊扩张的准备 

•快交通路使用肝素水冲洗（当保护伞进去以后，术者及助手务必记住这根导丝在退出进入下一个器械时，一定要用肝素水将导丝湿化以防止有血凝结，造成血栓相关事件。）

•整个系统使用肝素水纱布擦拭

•输送导丝使用肝素水纱布擦拭

•压力泵使用50%造影剂并严格排气（一般而言，这样比例的造影剂既能兼顾显影性，同时又可以在球囊卸除的过程中实现高效的球囊充泄。）

 球囊扩张的原则 

•调整系统张力使球囊在充盈过程中避免移位（有时当球囊到位以后，此时仍有前进的力量存在。在此情况下充盈球囊，球囊可能会往前移位，并滑过术者真正想要扩张的病变段。）

•快充快泄

•完全泄除球囊后再回撤球囊系统

•完全覆盖病变的同时尽可能减少对正常血管的扩张

（对于一些心跳较慢的老年患者，必要时可以给予临时起搏器。讲者习惯在球囊扩张之前，病人的心电监护上显示心跳的频率相对较慢、既往又没有明确的心脏病史时，可能会给予一些预防性的阿托品。）

•预防性使用阿托品

•必要时植入临时起搏器

 颈动脉支架的分类 

•闭环支架

•开环支架

•网状支架

 颈动脉支架的选择原则 

•根据狭窄处两端最大直径和待放置支架的节段长度选择合适尺寸的颈动脉支架

•所选支架直径应比待放置部位的最大直径大1-2mm

•支架释放后，病变两侧与正常血管至少重叠5mm以上

•编织支架需考虑支架随着病变直径变化而发生长度变化

•球囊扩张过的区域应确保被支架全部覆盖（有些初学者在颈动脉释放的过程当中可能没有完全覆盖住病变，因此会发生血管被球囊扩张过、内膜已经损伤并形成血栓但又没有支架覆盖的情况，最终造成术后闭塞。）

使用6FGuiding行CAS的支架选择参考

编织型支架直径与长度变化

 颈动脉支架的准备 

•冲洗前确定释放系统锁定

（冲洗时需注意：整个系统的内芯要全部注水，同时快交口也要出水，在快交口出水之后将其盖住，直到支架的导管远端也有水，这样可以确保整个快交系统的腔内被肝素水充满。）

 颈动脉支架释放的注意要点 

神经介入中，术者对系统张力的控制是非常重要的，注意这一点可以规避很多并发症的发生。

•释放支架前需要卸除系统张力并使Guiding或长鞘头端回撤至支架mark点以近——

（1）将支架传送系统推过病变部位

（2）回拉支架传送系统，直到位于首尾两端、不透X线的内杆标记移动到位，即处于靶病变的近端和远端

•打开锁定阀

•透视下固定内杆回撤外杆

•编织型颈动脉支架释放时，两端会向中间短缩，需将支架两端标记位于要放置支架的病变两端

•开环支架头段完全打开后应避免再调整释放系统的位置

 支架重新定位（针对编织型颈动脉支架*）

•支架位置没有超过黑色限制标记，支架可以回收并重新定位

•固定T型连通器，慢慢后拉不锈钢管，将部分释放的编织型颈动脉支架重新回收到鞘管中

•再次定位重新释放支架

•不要回收颈动脉支架超过2次（回收次数太多，易造成器械的疲劳甚至损害）

•如果颈动脉支架已经接触到狭窄部位的斑块，需避免再去回收支架

 支架释放之后 

•支架植入后请将释放外鞘退回到释放之前的位置，之后小心取出输送系统，同时固定保护金导丝（将释放外壳退回到释放之前的位置，可以避免杆子回挂到支架的情况。此外，也可以在整个系统释放完后维持住并往回拉，但对于这种情况一定要在透视下非常小心地进行，以免系统和支架的网丝相互缠绕。）

•如果传送系统直接回撤，退出过程中遇到任何阻力，推进外鞘直到外鞘标记到达支架装载内管的头端，然后将系统作为一个整体退出（一旦发生任何阻力的情况，切不可用暴力进行回拉，而应尽可能地摆动或换方向，让其放开原来接触的地方，避免回拉再挂到支架。）

•如果支架输送系统头端缠绕到远端支架的细丝上，轻轻摆动使其解脱缠绕

•尽可能预扩完全，避免后扩所致斑块组织脱落至远端造成栓塞

 回收保护伞 

•在透视下进行此操作

•送回回收鞘需缓慢操作

•开环支架需避免回收鞘挂住支架网丝

•确保回收导管头端在支架区域的远端

•怀疑伞内可能有血栓时可部分回收保护伞，完全回收可能导致保护伞内栓子挤出

•回收后的保护伞回撤也需在透视下缓慢进行以避免支架网丝挂伞

（回收保护伞的目的是为了防止保护伞在收回的过程当中对血管床造成影响，或者挂住支架网丝。术者不能为了避免挂到支架网丝而把保护伞全部收回，因为可能存在发生在保护伞之内的血栓，在收回过程当中挤出保护伞，造成远端的栓塞）

 回收保护伞困难的解决方法*

•建议病人转头，以调整血管走形

•支架内后扩

•调整导引导管或长鞘的方向

•双导丝技术拉直支架区域

•必要时可以使用中间导管或前送长鞘直接回收保护伞

•患者老年男性，85岁

•因“头晕1月余”入院

•既往：高血压病史，右侧下肢动脉支架植入术

•查体未见明显异常

•术前MR：未见急性梗塞

以上是患者的造影信息，患者为左侧颈动脉重度狭窄。

可以看到病变其实并不完全在颈内动脉分叉分出来的位置，最狭窄处距离分叉仍有一定距离。

这是一个工作角度的造影，可以看到不单最狭窄处距离分叉处有一定距离，同时血管走形也呈一定角度。

这种情况下，保护伞在术前想要去到位其实没有任何问题，可以看到保护伞的导丝并没有办法去很好地绷直弯曲度的血管。

 

进行了两次球囊扩张，扩张之后可以看到狭窄有所改善，也有部分回弹。

给予植入一个颈动脉支架，支架植入之后可以看到狭窄段的改善较好。尽可能让支架释放时，最狭窄的病变段位于整个支架的中段。

然而，因为支架没有很好地改变血管的走形，所以收伞过程中会遇到一定困难。因此在球囊扩张以后，采用类似球囊接力技术，把长鞘直接越过支架远端，最终顺利将保护伞收回。

术后可以看到支架在一个较好的位置，同时前向血流也非常好。

•颈动脉支架术是成熟经典的术式

•对各种产品性能的熟悉有利于保障手术安全

•根据不同颈动脉狭窄情况、病变特征和血管床的走形情况选用合适的器械

•器械在进入体内之前，一定要严格的冲洗和肝素水湿化，必要时定期拿以肝素水浸润的湿纱布进行擦拭，以防止术中发生不必要的缺血事件。

•因大部分的系统是快交系统，快交系统的推送与回撤时需留意止血阀与滴注，避免气栓

•遇到阻力时避免暴力操作

•灵活应用各种技术化险为夷

张颖影 教授

复旦大学附属华东医院

•神经内科副主任医师，医学博士

•上海市医学会脑卒中分会委员、缺血性卒中规范化诊治学组副组长

•上海卒中学会神经内科分会、青委会委员

•上海市生物医学工程学会介入医学工程专委会常委

•脑医汇—神介资讯编委会秘书

•擅长出血性及缺血性脑血管病的介入诊疗