近期，北院重症医学科权天龙主任给我们讲解了血糖控制和营养有关知识，想系统学习一下。

危重病人的血糖控制

ICU患者血糖波动越大，死亡风险越高，但强化控制增加低血糖风险，非常宽松控制不利于神经功能恢复.因此，接诊危重病人高血糖患者需询问既往血糖情况，化验糖化血红蛋白，来鉴别原本是否就有糖尿病，同时使用胰岛素，动态监测血糖至少q4h。

肠内营养（我院常用的肠内营养液是瑞素）：

1.持续鼻饲泵注可减少血糖波动及其他代谢性并发症风险。

2.鼻饲膳食纤维显著降低空腹血糖水平，升高其摄入可使2型糖尿病患者获益。

瑞素:

【功能主治】 本品适用于无严重消化或吸收功能障碍、但有营养摄入障碍的病人,包括 1.颅面或颈部创伤,或颅颈部手术后 2.咀嚼和吞咽功能性或神经性损害,或咽下困难 3.术前和术后高能量营养阶段 4.上消化道食物通过障碍。

【用法用量】 用法用量:本品通过管饲或口服使用,应按照患者体重和营养状况计算每日用量。1、以本品为唯一营养来源的患者:推荐剂量为30ml(30 kcal)/kg 体重/日,平均剂量2000ml(2000kcal)/日。2、以本品补充营养的患者:根据患者需要,每日使用500～1000ml。管饲给药时,应逐渐增加剂量,第一天的速度约为20ml/h,以后逐日增加20ml/h,最大滴速125ml/h。通过重力或泵调整输注速度。

【不良反应】 给药速度太快或过量时，可能发生恶心、呕吐或腹泻等胃肠道副反应。

【注意事项】 1.以本品提供全部营养的病人，应监测液体平衡。2.根据个体代谢状态，决定是否需要额外补充钠。3.以本品提供长期营养时，适用于禁用膳食纤维的患者，否则应选用含膳食纤维的营养制剂。4.使用前摇匀，有效期内使用。请仔细阅读说明书并遵医嘱使用。

【禁 忌】 1.急腹症、胃肠张力下降、急性胰腺炎。2.胃肠道功能衰竭、严重消化不良或吸收不良。3.肠梗阻、消化道出血。4.严重肝肾功能不全。5.对本品所含营养物质有先天性代谢障碍。

【主要成份】 每100 mL含 蛋白质 protein 3.8 g, 脂肪 fat 3.4 g, 饱和脂肪酸 1.6 g, 不饱和脂肪酸 1.3 g, 中链甘油三酯 1.2 g, 碳水化合物 carbohydrate 13.8 g, 糖 sugar 0.5 g。

【适用人群】 本品根据成年人的营养需求量制定处方，主要应用于成年患者，包括老年患者，较少儿童应用的临床经验。

总结:

平稳地血糖控制对于神经重症患者的预后至关重要，需从多方面各个环节同事入手，选择正确的营养方式，适宜的输注速度，合理的营养成分，严格的血糖检测，精确的胰岛素使用缺一不可。

营养不足可使并发症发生率增加，造成呼吸机撤机困难、病情恶化、住院时间延长及病死率增加等。目前营养风险筛量表可参考2002量表（nutrition risk score 2002，NRS 2002）和NUTRIC Score。营养治疗是神经外科重症患者综合治疗的重要组成。

危重病人的营养管理

1．启动营养治疗的时间：

重症患者营养治疗时间分为超急性期（血流动力学不稳定）、急性期和后急性期。急性期又分为急性早期（24小时内），重症发病后24-48h；急性后期，重症发病后3-7d。营养原则强调早期启动、缓慢增加和重视蛋白补充，建议入院48h内即启动肠内营养（enteral nutrition，EN），初期1-3d可供给的目标能量建议40%-70%，随后增加到80%-100%，神经外科重症患者EN优于肠外营养（parenteral nutrition，PN），同时，当遇到严重营养不良患者或者患者EN不足以满足其营养需要时，3-7d内应该启动PN。

2．能量供给目标：

实施EN时，蛋白质能量比为16%，脂肪能量比20%-35%，其余是碳水化合物，热氮比在130∶1左右。

PN时建议糖脂比5∶5，热氮比100∶1；实施PN时，碳水化合物最低需求为2 g·kg-1·d-1以维持血糖在适当水平，静脉脂肪混乳剂1.5 g·kg-1·d-1，复方氨基酸1.3~1.5 g·kg-1·d-1。重症患者建议20~25 Kal·kg-1·d-1作为能量供应目标。急性早期也可以采取低热卡（15~20 Kal·kg-1·d-1），但此时要求蛋白的补充必须足量，甚至加强，待机体全身情况稳定或需要长期营养治疗时，再补充足量能量。

（举例：一个身高170cm的病人理想体重：170-100=70kg，肠外营养：需要碳水化合物至少：70*3.4=238g*4=952千卡，需要脂肪至少：70*1.5=105g*9=945千卡，接近糖脂比5：5，碳水化合物+脂肪热量=1897千卡，按照热氮比100：1，需要氮1897/100=18.97g，需要氨基酸18.97*6.25g=118.56g。而按照公式计算需要氨基酸至少：1.3-1.5*70=91g-105g。一般一个危重瘫痪患者所需要的目标热量：20-25*70=1400-1750千卡。）

再看看我们北院重症医学科针对一例危重患者现在的2000ml左右的营养袋配置情况：（10%葡萄糖500ml+50%葡萄糖200ml+5%葡萄糖250ml=糖162.5g，20%脂肪乳250ml=50g,复方氨基酸（500ml+250ml）25g+8.06g=33.06g，还有脂溶性，水溶性维生素各一支，生理需要量：10%氯化钾50m+10%氯化钠50ml），按照这样的配比完全肠外营养是不足的，还好我们重症团队配置的肠外营养液是肠内营养的部分补充。

同时蛋白达到1.2g/kg即可视为达到全能量目标。对于肾功能不全或者已经存在肾衰又没有肾替代疗法的患者，蛋白质的摄入可个体化。要关注患者肌松剂的使用，体温、镇痛镇静以及β受体阻滞剂等导致能量需求变化的情况，进行个体化调整。建议神经外科重症患者血糖水平控制在7.8-10 mmol/L。

3．营养支持的路径、方法、监测和调整：

神经外科重症患者绝大多数胃肠结构完整，因此EN是重要且主要的营养途径，包括鼻胃管、鼻空肠管、经皮内镜下胃造口、经皮内镜下空肠造口等。本共识重点介绍EN，有关PN内容可以参考相关营养指南实施。短期（<30d）EN首选胃管喂养途径，患者不能耐受胃管或者有反流高风险时可以实施幽门后喂养（鼻空肠管），鼻肠管对营养剂颗粒细致度要求较高，容易发生堵管。实施EN前，可对患者进行洼田饮水试验等吞咽功能检查。如果患者存在消化道溃疡或出血等而不耐受EN时，可选择早期PN。超过7 d EN仍无法达标时（<60%能量目标），建议补充PN。EN持续需超过4周者，推荐进行经皮内镜下胃造口（PEG）或者经皮内镜下空肠造口（PEJ）。对于能逐步经口进食者，可选择经口营养支持（oral nutrition support，ONS）。

3.1胃肠内营养操作流程

（1)24小时内决定是否给予胃肠内营养支持：给予胃肠内营养支持的适应证是：①预期在NICU住2天以上，不能进食，或能进食但不能达到营养需求；②肠道吸收功能存在，回盲瓣完整。

（2）胃肠内营养支持的禁忌证是：①顽固性呕吐、严重腹泻；②胃肠道术后尚未排气，或完全性肠梗阻或肠道缺血；③急性胃肠道溃疡出血，且短期难以控制；④引流量＞500ml/d的肠外瘘或严重腹腔感染；⑤病情进展，需要在12小时内接受开颅手术者；⑥已经确定即将死亡或者放弃治疗者。

（3)胃肠内营养剂选择：①成年消化功能正常者：首选标准配方，如能全力；老年人（＞65岁）：选择含膳食纤维标准配方，如能全力和瑞代；②胃肠道消化功能障碍者：短肽型或氨基酸型配方，如百普力；③急性呼吸衰竭患者：可使用限液型高热卡制剂，如瑞高，用于调整呼吸商并减少CO2产量，不推荐高糖低脂制剂；④便秘患者：含不溶性纤维配方，如瑞代、瑞能、瑞仙和能全力。腹泻患者：选择含可溶性纤维配方或短肽的营养制剂；⑤糖尿病或血糖增高患者：糖尿病配方，如瑞代；⑥高脂血症和血脂增高患者：优化脂肪配方，如瑞先，也可标准配方；⑦糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者：糖尿病适用型配方或高蛋白配方，如瑞能；⑧择期大手术和颅内恶性肿瘤患者：添加免疫调节剂的肠内营养制剂（添加剂如精氨酸，谷氨酸，核酸，w-3脂肪酸和抗氧化剂），而全身严重感染者则慎用等。

（4）辅助用药：推荐合适的患者应使用促进胃肠运动药（甲氧氯普胺和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）。使用益生菌可以改善特殊危重病患者的预后（减少感染）。

3.2胃肠外营养操作流程

（1)胃肠外营养的决策：不能实施胃肠内营养者，或者胃肠内营养不足者，需给予胃肠外营养。

（2）胃肠外营养的禁忌症：可以进食或适应肠内营养或5日内能恢复胃肠功能者；不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷患者；心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者，高乳酸血症大于4mmol/L，或酸中毒pH小于7.2.

（3）胃肠外营养的处方计划：胃肠外营养的能量与胃肠内营养相同，重症昏迷患者要求达到至少25kcal/(kg·d)能量：建议糖：脂＝1:1,热：氮＝100:1。

临床治疗实例：临床实际应用中，可根据患者身高（厘米数）减100获得相应数即是理想体重数（公斤）。以该公斤数乘25-30(按病情不同界定该值，非瘫痪者：30kcal/(kg·d)，瘫痪者：25kcal/(kg·d)),即得到患者需要的每天理想能量值。如165cm身高的非瘫痪者：30kcal/(kg·d),理想体重为165-100=65(kg),则需要能量为65x30=1950kcal;其中，需要糖为1950÷2÷4=243.75g,脂肪为1950÷2÷9=108.33g,需要氮1950÷100=19.5g,换算成氨基酸为19.5x6.25=121.88g.可按不同剂型的葡萄糖、脂肪乳和氨基酸具体含量进行配制。再加上微量元素、水溶性维生素和脂溶性维生素各一支即可。

实际配制中可通过总量不少于1500ml的三升袋加入计算所得的氨基酸，微量元素后，加入所需要的葡萄糖溶液，然后加人事先混匀的水溶性脂溶性维生素和脂肪乳即可。

相应知识链接：1g痰可以产生6.25g氨基酸，1g脂肪可以产生9千卡热量，1g碳水化合物可以产生4千卡热量。

总结：

1.高血糖可以加重SAH、ICH、缺血性卒中和脑外伤的病情，影响治疗效果。

2.有研究表明，强化型胰岛素治疗控制血糖，有利于在ICU长期住院患者的康复。但是也有许多相反意见。

3.强化型胰素治疗控制血糖的代价是可能引起低血糖，而急性脑外伤患者不能很好耐受低血糖，因此血糖持续监测很重要。

4.至今不清楚神经重症患者理想的血糖值是多少，需要进一步研究确定。

5.患者人院后24-72小时必须启动营养补充。

6.胃肠内营养优先于胃肠外营养应用。但是，当胃肠内营养不能满足患者能量需要时，必须补充胃肠外营养。无论胃肠内和胃肠外营养，选择处方时均需秉持个体化原则，并做好监测和调整，二者应互为补充。

4．EN营养配方选择：

EN支持时应根据患者胃肠功能、合并疾病选择营养配方。可选用整蛋白均衡配方、短肽型或氨基酸型配方、糖尿病型配方以及高蛋白配方等。

5．护理要点：

EN营养剂的应用强调先低渗后高渗，喂养速度先慢后快（首日输注速度20~50 ml/h，次日后可调至60~100 ml/h），建议使用专用加温胃肠营养泵。每4 h检查胃管位置，抽吸胃液检查潴留情况，如果抽吸胃液>200~250 ml，结合当日喂养总量、颜色和性状以及患者情况，可暂停喂养。如胃内容物颜色和性状可疑出血，则应当送检排除。