回顾性分析2020 年11 月至2022 年3 月邢台市第三医院经神经影像学检查诊断并行CEA 手术且术后病理证实符合颈动脉蹼病理特点的6 例患者的病历资料,所有患者资料齐全｡颈动脉蹼DSA 诊断标准参考文献[3],即斜矢状位上颈动脉后壁突向管腔的隔膜样充盈缺损,及颈动脉蹼与颈动脉的夹角存在显著的对比剂排空延迟现象｡病理诊断标准参考文献[7],即颈内动脉内膜过度纤维化和成纤维肌细胞大量增殖｡本研究方案经邢台市第三医院伦理委员会审核通过(伦理审批号:2021-KY-35),患者或其家属签署了诊疗知情同意书｡

由专业神经科医师对所有患者的病史进行采集,就患者的基本信息､临床症状､入院时和入院后7 d 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分及诊疗经过等进行分析｡

超声采用荷兰Philips 公司EPIQ5 超声诊断仪,选择L12-3 型线阵探头和C9-2 型超宽频凸振探头｡CTA 检查采用荷兰Philips 256iCT,使用320 Portal工作站进行后期分析和处理｡磁共振检查采用荷兰Philips公司Achieva 1. 5 T 磁共振｡DSA 检查采用荷兰Philips公司FD20或德国西门子公司Atris zee ceiling数字减影血管造影机｡所有患者于入院后3 d内完善头部MR 平扫､颈动脉彩色多普勒超声､DSA､颈动脉CTA 和(或)颈动脉HR-MRI 检查｡

溶栓时间窗内有静脉溶栓适应证的患者,给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PT)静脉溶栓,对于症状改善不明显者,依据《急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识(2019 年修订版)》[8],评估后行急诊血管内治疗｡闭塞血管成功再通定义为改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction,mTICI)分级为2b或3级[9]｡

1. 5. 1 围手术期准备:根据DSA 或CTA 对颅内外动脉和Willis 环进行评估,并常规进行术前的经颅多普勒超声检查,就颈动脉分叉水平的高低和CEA术中颈动脉阻断风险及其他解剖因素进行术前评估｡所有患者于术前5 ~ 7 d 及术后次日服用阿司匹林100 mg / d 抗血小板聚集治疗｡

1. 5. 2 技术说明:症状性患者于卒中亚急性期行CEA 手术,无症状患者于入院1 周内行CEA 手术｡全身麻醉后安装经颅多普勒超声监测,肩部垫高使头部低于同侧肩胛骨下方约5 cm,头偏向预手术对侧60°,后仰约20°｡依据术前颈动脉彩色多普勒超声与CTA 定位颈动脉分叉｡沿颈横纹切口切开皮肤､皮下组织直至颈动脉鞘,妥善处理横跨静脉｡打开颈血管鞘,暴露颈总动脉､颈内动脉､颈外动脉及甲状腺上动脉｡全身肝素化(肝素100 U / kg)后,临时阻断颈内､颈总､颈外､甲状腺上动脉,纵行切开颈总动脉､颈内动脉,暴露颈动脉蹼及附着病变｡在显微镜下将其剥离,环钳取出任何松动的内膜及斑块,肝素盐水反复冲洗血管内腔斑块碎屑,如无明显斑块过度带,分别于1､5､9点方向钉合3 针,用prolene 6-0无损伤线从颈内动脉远端连续缝合至颈总动脉近端,打结前临时放开颈内动脉,冲出血栓及空气,再行阻断后打结｡依次放开颈外､甲状腺上､颈总､颈内动脉｡皮下及肌肉彻底止血,敞开颈动脉鞘,留置皮下引流,缝合皮下组织及皮肤｡标本送检病理｡术中依据经颅多普勒超声频谱,决定是否术中转流｡去除颈内动脉阻断后,控制性放开颈总动脉并降低血压,维持频谱幅度不超过150%,防止发生过度灌注综合征｡

1. 5. 3 手术成功判定标准及术后随访:以颈部CTA及颈动脉彩色多普勒超声见残余狭窄率≤ 30%､颈动脉蹼消失,术后无颅内出血及新发缺血灶判定为手术成功｡根据2003 年美国放射超声会议所定标准判断颈动脉狭窄程度[10]｡术后每3 个月行颈动脉彩色多普勒超声随访再狭窄及颈动脉蹼复发情况,并随访是否存在卒中复发｡

如表1 所示,6 例患者年龄37 ~ 63 岁,男女比例1∶1｡ 4 例症状性卒中患者出现颅内大血管栓塞且梗死灶分布符合栓塞性特点;入院NIHSS 评分10 ~17 分,平均13. 25 分;1 例(病例6)家属拒绝行血管再通治疗,入院后7 d NIHSS 评分较入院时改善不明显;1 例患者(例4)在卒中出现后紧急溶栓后症状好转,行造影提示血管再通(mTICI 分级2b 级),未行机械取栓治疗;2 例(病例1､3)溶栓后症状未见好转,遂给予DSA 检查及血管内机械取栓治疗,均血管再通(mTICI 分级3 级),入院后7 d NIHSS评分均较入院时减低｡2 例无症状患者(病例2､5)以发现颈动脉重度狭窄和颈动脉夹层入院,既往有高血压病､高脂血症或吸烟史等｡

6 例患者颈动脉彩色多普勒超声均提示颈动脉蹼存在,4 例症状性卒中患者中,3 例提示合并附壁血栓形成,1 例伴斑块形成;2 例无症状患者中,1 例为斑块所致颈内动脉重度狭窄,另1 例合并颈动脉夹层｡2 例患者行颈动脉HR-MRI,均提示存在颈动脉蹼｡6 例DSA 均表现为隔膜样充盈缺损,5 例存在对比剂滞留现象,其中病例1 因紧急介入治疗出现漏诊｡5 例行CTA 检查患者中,2 例(病例2､4)误诊为动脉粥样硬化斑块｡见表2｡

所有患者接受CEA 切除颈动脉蹼,手术均成功｡所有患者病理结果符合颈动脉蹼病理描述｡术中完全切除隔膜,均无需动脉补片即可完成闭合,术中均未使用转流管｡

随访时间为术后5 ~ 21 个月,平均10. 17 个月｡随访期间,6 例患者颈动脉彩色多普勒超声均提示无颈动脉蹼复发,均无缺血事件发生,其中1 例出现轻度再狭窄｡见表3｡

女,57 岁,主因“言语不能伴左侧肢体无力4 h”于2021 年9 月29 日入诊我院神经内科｡现病史:患者于入院前4 h 无明显诱因出现言语不能伴左侧肢体无力,头部CT 未见异常,考虑急性脑梗死,于当地县医院行阿替普酶静脉溶栓后上述症状未见明显改善,为进一步诊疗遂于2021 年9 月29 日入住我院｡体格检查:血压178 / 96 mmHg,昏睡,理解力､反应力､定向力､记忆力､计算力检查不合作,重度构音障碍,双眼向右侧凝视,左侧鼻唇沟变浅,左上肢近端肌力0 级,远端肌力0 级,下肢肌力0 级,左侧肢体肌张力减低,左侧肢体腱反射减弱,左侧巴宾斯基征阳性,感觉､共济检查不合作｡既往高血压病7 ~8年｡影像学检查结果:DSA(2021年9月29日)示右侧大脑中动脉下干M2 段栓塞,右侧大脑前动脉A3段栓塞(图1a);头部MR平扫(2021 年9 月30日)示右侧基底节､侧脑室旁､额顶叶､胼胝体急性脑梗死(图1b);DSA(2021 年9 月29 日)示右侧颈动脉蹼,斜矢状位颈动脉造影可清晰地显示从右侧颈内动脉后壁突向管腔的隔膜样充盈缺损,还可发现颈动脉蹼与颈动脉后壁的夹角中存在显著的对比剂排空延迟现象(图2a,2b);颈动脉彩色多普勒超声(2021年10月1日)示右侧颈动脉蹼伴附壁血栓形成(图2c,2d);颈动脉CTA(2021年10月1日)显示右侧颈动脉隔膜样突起(图2e,2f);颈动脉HR-MRI(2021年10 月1 日)示右侧颈内动脉架状突起,局限管腔增厚,边缘强化(图2g,2h)｡诊治经过:入院后神经介入团队对患者评估,向家属说明病情及相应策略后,经家属签字同意后急诊在局部麻醉下行DSA及机械取栓术,结合患者临床表现,右侧大脑中动脉､大脑前动脉为责任血管,有急诊血管内治疗指征,大脑前动脉栓塞处无法开通,行右侧大脑中动脉支架取栓术｡右侧大脑中动脉开通成功,mTICI 分级3级｡机械取栓术中及术后24 h给予替罗非班,后改为双联抗血小板聚集药物治疗｡于治疗后7dNIHSS评分降至7 分,依据手术方案部分所述于2021年10月22 日全身麻醉下行CEA治疗,完整切除颈动脉蹼及附壁血栓(图3)｡术后病理示颈动脉蹼由广泛的纤维肌肉增殖组成,符合颈动脉蹼病理(图4a);血栓病理结果显示附着的血栓为混合血栓(图4b)｡

关于颈动脉蹼的荟萃分析结果表明,有症状的颈动脉蹼患者群体相对年轻(年龄29 ~ 85 岁,中位年龄46 岁),女性患病率较高,约为67% [3]｡本研究中3例为女性患者,且出现症状性卒中者为较年轻患者,与既往报道相符｡无症状性颈动脉蹼患者大多数具有良性病程,本研究2 例无症状患者以体格检查发现颈动脉重度狭窄及颈动脉夹层入院｡目前颈动脉蹼发生机制尚不清楚,可能与口服避孕药､外伤､家族遗传史､种族特异性等因素有关[4,11]｡颈动脉蹼患者缺血性卒中的潜在机制可能是继发于血流紊乱和血液瘀滞,导致血栓形成进而致颅内大血管栓塞[1]｡本研究所涉及症状性卒中均存在颅内血管栓塞,梗死灶分布符合栓塞性特点｡3 例患者颈动脉彩色多普勒超声结果及术后病理均提示颈动脉蹼合并血栓形成,与既往研究相同｡

DSA是诊断颈动脉蹼的影像学“金标准”,颈动脉蹼特征为颈动脉后壁突向管腔的隔膜样充盈缺损,且在动脉后期上可以观察到对比剂残留[4,10]｡但行DSA过程中需承受放射性损伤及需向体内注射对比剂,且在紧急侵入性手术中有丢失颈动脉蹼的风险[12],本研究病例1 的诊疗中,在紧急血管内治疗过程发生漏诊｡既往研究表明,CTA较DSA具有高效性,且可通过多平面重组对头颈部血管进行详细的解剖成像,CTA还可区分颈动脉蹼､动脉粥样硬化和其他病变,因此CTA对于诊断颈动脉蹼具有高敏感度和特异度[13]｡然而CTA不能提供有关血流动力学和病变的组成信息[4,14-16],且由于影像医师临床经验和技能缺乏[3,12],易造成误诊,本研究5 例行CTA检查的患者中2 例颈动脉蹼被误诊为动脉粥样硬化斑块｡MRI具有无辐射､无侵袭性的优点,矢状面图像可以显示颈动脉蹼的形状和位置,轴面图像显示管腔结构的特征[17]｡颈动脉彩色多普勒超声具有方便､快捷､经济等特点,是一种被广泛应用的颈动脉病变辅助诊断工具｡颈动脉蹼的典型彩色多普勒超声表现是颈内动脉起始段突出且随血流波动的膜状结构,常被描述为“双线征”,此外,还可观察颈动脉蹼的血流动力学变化,同时可提示CTA未能识别的血栓信息｡本研究所有病例颈动脉彩色多普勒超声均示颈动脉蹼,且其中3 例伴附壁血栓形成,2 例伴颈内动脉斑块形成,1 例伴颈动脉夹层,术中所见及术后病理与彩色多普勒超声结果一致｡故颈动脉彩色多普勒超声有助于颈动脉蹼的诊断及随访｡

颈动脉蹼所致脑梗死急性期是否可进行静脉溶栓或介入取栓治疗,尚缺乏随机对照研究[18]｡一项研究表明,静脉溶栓或桥接取栓治疗在颈动脉蹼相关脑梗死中可能是有效和安全的[15]｡本研究4 例患者因颈动脉蹼导致颅内大血管栓塞,其中3 例患者进行了静脉溶栓治疗,1 例取得了较好的临床转归,2例患者无明显改善,遂给予桥接取栓治疗,7 d后NIHSS评分明显减低,我们认为采取静脉溶栓或桥接取栓治疗可能是获益的｡

目前颈动脉蹼的治疗包括药物疗法及血管重建｡一项研究表明,与药物治疗的高卒中复发率相比,接受CEA或CAS的患者在随访期内并未出现复发性卒中[4]｡CAS治疗颈动脉蹼,在支架释放过程中可能出现血栓脱落阻塞穿支动脉的风险,且术后需长期双抗血小板聚集治疗,这无疑增加了卒中及出血风险｡CEA治疗颈动脉蹼,不仅可以全貌观察其结构特点,而且为颈动脉蹼的病理诊断提供了有力证据｡与既往报道不同[19-20],我们在技术细节上增加了更加详细的阐述,如无动脉粥样硬化斑块形成的颈动脉蹼结构,其病变无明显斑块过度带,需术中进行钉合操作｡术后需控制性放开颈总动脉并降低血压,防止过度灌注综合征的发生｡本研究所涉及颈动脉蹼病例中,手术顺利将颈动脉蹼及附着病变去除,故颈动脉蹼采用CEA可得到更大的获益｡

综上,颈动脉蹼远端存在血液瘀滞导致血栓形成可引起动脉栓塞性脑梗死,颈动脉彩色多普勒超声可有助于颈动脉蹼的诊断及随访｡在颈动脉蹼所致急性前循环大血管栓塞时,采取静脉溶栓或桥接机械取栓治疗可能是获益的,CEA治疗颈动脉蹼可能是降低相关卒中复发风险的有效手段｡