【大脑中动脉瘤夹闭术】之：改良翼点入路（Modified Pterional Approach)。

翼点入路开颅术切除部分或大部分蝶骨大翼，使骨窗达眶上裂外侧缘。由眶上裂外侧缘到同侧视神经管的距离仅为2cm，因此骨窗较近颅底中央。

与一般额颞开颅入路比较，翼点入路不需过多牵拉脑组织就能较好地暴露脑底神经血管结构。

由于经典翼点入路将皮瓣与颞肌分离，颞肌又完全从颞骨上剥离，术后易发生皮下积液、颞肌萎缩和皱额障碍。

【周良辅.神经外科手术步骤点评】书中介绍了改良翼点入路及其扩大入路：皮瓣连同肌肉、骨膜一起向前向上翻起。

体位：患者仰卧，头向对侧旋转30°~45°，使翼点区位于术野最高点。用头架或头托固定头部。

皮肤切口：头皮切口起自耳屏前1cm、颧弓上1cm，于发迹内向上延伸，向上横过颞区。

《史玉泉，刘承基.神经外科手术图解.1996年》里有这一句话：

切口起垂直于颧弓。

根据皮肤切口终点不同，可分4种：

(1)小型。切口弯向上前，达同侧瞳孔线的发迹内。适用于颈内动脉瘤、颈动脉海绵窦瘘和较小的蝶骨嵴脑膜瘤。

(2)中型。切口弯向上前，达同侧内眦相对的发际内。适用于颈眼动脉瘤、大脑前-前交通动脉瘤、较大的蝶骨嵴脑膜瘤、向鞍旁生长的垂体瘤和颅咽管瘤等。

(3)大型。切口弯向上后，经顶结节附近，再弯向前，达同侧内眦发际内。适用于小脑膜裂孔区动脉瘤（如基底动脉瘤、大脑后动脉瘤和小脑上动脉瘤）、肿瘤和中颅窝底肿瘤等。

(4)冠状切口。切口弯向上前，至对侧外眦、或瞳孔线的发迹内。适用于术侧额部发际较高者，手术适应征同小型和中型切口，并适用于眶内手术。

皮肤切口设计时，要注意皮肤切口起点、额骨颧突、切口终点所构成的夹角大小。一般此夹角应≥120°，才能满意暴露额部颧突，使骨窗接近颅底。

当此角度太小时，宜用冠状皮肤切口。

切开颞部皮肤时，应注意保留其下的颞浅动脉主干，以备必要时作颅内外动脉吻合用。切口应靠近耳屏，以免损伤面神经颞支和颧支，引起术后不能皱额。

用骨膜撬把皮瓣连同肌肉、骨膜一起向前向上翻起。

充分暴露蝶骨大翼外侧部。

骨瓣形成

以翼点为中心作游离骨瓣。

翻起骨瓣时应注意颅骨内侧面与硬脑膜及其动脉粘连，宜先用剥离子作钝性分离。脑膜中动脉出血，可用双极电凝镊电凝止血。用剥离子把脑膜中动脉从蝶骨大翼的动脉管内游离出来。

用磨钻或咬骨钳切除蝶骨嵴外1/2~1/3，达眶上裂。从眶上裂到同侧颈内动脉仅约2cm。大型切口还需切除部分颞骨乳突部，以使骨窗最大限度地接近中颅窝底。

关颅

缝合硬脑膜，复位骨瓣。分层缝合颞肌及其筋膜、帽状腱膜和皮肤。

未完待续……

参考资料：

1. 史玉泉，刘承基.神经外科手术图解.1996年

2. 中华医学会.临床技术操作规范·神经外科分册.北京：人民军医出版社，2007年.

3. 周良辅.神经外科手术步骤点评.科学技术文献出版社.2011年。

4. [ Illustration of a standard pterional craniotomy.  | Download Scientific Diagram ] https://www.researchgate.net/figure/llustration-of-a-standard-pterional-craniotomy_fig1_221983273

5. [ Microsurgery of Basilar Apex Aneurysms | Neupsy Key] https://neupsykey.com/microsurgery-of-basilar-apex-aneurysms/