导语
尊敬的专家同道：
大家好！“沙场点兵，有史可鉴”是史赛克公司推出的一档病例展示及点评栏目，旨在手术技术交流，产品特点演示，与各位神经介入专家共同进步。疫情虽拉远了距离，却无法降低学习的热情，让我们相约线上，博采众长，共同探讨手术技术。精彩内容，敬请期待。
病例展示
1
患者基本信息
患者：男，57岁。
因四肢酸乱不适13小时，突发左侧肢体无力2小时于11:10入院。
高血压病史，未正规治疗，吸烟、饮酒史。
查体：BP160/89mmHg，神志清，精神差，烦躁不安，言语欠清晰、流利，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力3级，左侧病理征阳性。
NIHSS评分8分。
随机血糖4.8mmol/L。心电图：正常。
颅脑CT无出血及新发梗死灶。
2
治疗策略
按有神经功能缺损症状开始计算，发病2小时入院，有静脉溶栓时间窗。12:05（发病2小时55分，入院55min）给予rt-PA静脉溶栓（总量70mg），用药同时与家属沟通，去导管室DSA。
DSA（局麻）：穿刺成功时间13:00（发病3小时50分钟，入院后110min—家属商议时间延误）。
如需要可进行血管内治疗（必要时全麻）。
3
诊疗过程
DSA-RICA：床突上段闭塞。
DSA-LICA：Acom开放，但未向RMCA代偿供血。
DSA-LVA：后循环软膜支代偿，Pcom未开放。
患者配合不佳，改全麻，通过Pro 18微导管输送Trevo ProVue 4×20mm。
微导管造影
Trevo ProVue 4×20mm支架打开，见局部重度狭窄。
取栓后再通差，局部重度狭窄。
上微导管，其内推注替罗非班10ml，复查造影TICI 2a级，14:21，此时发病5小时10分。
红箭为推注时微导管头端的位置，恰在狭窄处。
回撤微导管造影，红箭为微导管头端，蓝箭为狭窄处。
支架置入：Wingspan 2.5×9mm，复查造影TICI 3级。
支架置入时间：14:38，发病5小时28分，入院后208分钟。
取栓后，支架置入术前
支架置入术后
术前
术后
DWI：右侧半球皮层梗死灶。
MRA：右侧颈内动脉血管通畅（局部支架伪影）。
小结和体会
大动脉闭塞的血管开通可能需要多技术联合应用：静脉溶栓、机械取栓及急诊血管成形术（球囊扩张、支架置入）。
急诊血管成形术抗血小板方案：可术中动静脉联合应用替罗非班，术后立即鼻饲或口服阿司匹林、氯吡格雷各300mg，此后常规剂量双抗。
急诊血管成形术适应证：重度狭窄，TICI分级＜2a级；血流不能维持，再闭塞；单中心经验。需要进一步试验及数据支持。
术中选择：
合并ICAS选择Wingspan支架，由于支架是为数不多的有适应症的开环支架，其径向力最高，再狭窄发生率低，顺应性强，可应用于迂曲病变、远近端管径差距大血管、严重狭窄或闭塞。
Trevo ProVue取栓支架是第一款完全可视化的取栓支架，在临床应用中可以做到精确掌握血管情况，使得术中更加保证安全性。
专家点评
随着我国人民平均寿命的提高，临床中高龄急性大血管闭塞的病例越来越多见。对于高龄患者而言，相对迂曲的血管，常常有其他合并症，这些都会给让临床治疗增加难度。但总体来说，有效的术前评估、合理的术中技术的应用及良好的术后治疗有助于提高高龄患者的预后。
本例患者为高龄患者，首先接受了静脉溶栓治疗，后桥接进行血管内介入治疗。术前造影显示左侧颈内动脉末端闭塞，术中有效的应用吸栓及吸栓结合支架取栓技术，有效开通了闭塞的左侧颈内动脉及大脑中动脉，技术应用合理，再通效果良好，有效的改善了预后。
点评专家
史万超
天津市第五中心医院
医学博士，博士后 ，神经外科专业，主任医师，天津市第五中心医院（北京大学滨海医院）脑血管病治疗中心主任
中国研究型医院神经微侵袭专家委员会委员
天津市神经内科质控中心副主任委员
天津市生物医学工程学会介入分会委员
天津市中西医结合分会卒中分会委员
天津市抗衰老学会神经外科分会委员
天津市中西医结合学会脑心同治委员会委员
从事脑血管病外科及介入治疗
指导老师
术者简介
END
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