导语
尊敬的专家同道：
大家好！“沙场点兵，有史可鉴”是史赛克公司推出的一档病例展示及点评栏目，旨在手术技术交流，产品特点演示，与各位神经介入专家共同进步。疫情虽拉远了距离，却无法降低学习的热情，让我们相约线上，博采众长，共同探讨手术技术。精彩内容，敬请期待。
经（远）桡动脉入路神经介入虽晚于冠脉发展，但成为近年神经介入领域中的研究热点问题，国内外大型论坛、讨论会上，多次对经桡动脉vs经股动脉神经介入的优缺点进行了激烈的辩论。
但经桡动脉穿刺技术、脑血管造影及血管内治疗仍有学习曲线，这里分享经桡动脉非急性期后循环动脉闭塞血管内治疗中使CATALYST导管（Stryker）的初步经验，忘不吝指正！
2018年文献报道在迂曲的颈内动脉内使用CAT导管释放Surpass密网支架，这验证了困难路径中通路导管稳定的重要性，即中间导管需具备良好通过性及高到位性，另外我们在取栓体验中使用CAT5导管可高到位大脑中动脉M2段，对血栓的近距离接触以保障SWIM技术的应用。我中心已积累经验并发表了无guiding或长鞘支撑下直接使用CAT5导管经桡动脉行症状性椎基底动脉狭窄的血管内治疗文献，为症状性后循环颅内动脉闭塞经桡动脉通路建立奠定了研究及临床基础。
桡动脉通路建立目前仍需借用股动脉常用的通路材料，需要我们对现有材料熟知熟用，常规使用的guiding和高性能长鞘经桡动脉使用越来越多，但仍存在弊病，guiding难高到位，部分路径使用易打折；使用长鞘有的需要交换，且术后桡动脉痉挛及闭塞率明显较高，因此理解后循环解剖特点、选用更合适的通路材料在后循环动脉中应具有较好的支撑和高到位性，这才是路径建立的基石。
CAT5导管介绍：内径0.058英寸（1.47mm），外径5.6F（1.86mm），可以适配常规使用的5F或6F桡动脉穿刺鞘，头端5cm的柔软段提供了高到位基础及良好的通过性，导管近段直径大于远段提供了优良的支撑性。
另外，对于CAT5可以完全适配Wingspan和Neuroform EZ支架通过，中间导管还配备了更短的止血阀或Y阀。
病例展示
1
患者基本信息
男，60+岁。
患者主因“头晕，右侧肢体麻木无力1个月”2022年9月入院。
患者1月来反复出现头晕，偶伴视物模糊，头晕发作时出现右侧肢体麻木无力，本月发作4-5次，3-5min/次。双联抗血小板聚集、强化降脂仍发作，仍反复出现上述症状。
既往史及个人史：高血压、2型糖尿病史，药物治疗血压、血糖控制满意。大量吸烟史。
神经科查体：水平眼震（+），余（-）。
2
辅助检查
头MRI提示既往1月内陈旧左侧小脑半球梗死灶，头CTA（后前位）：左侧椎动脉优势侧，V4段PICA发出后远段至基底动脉下段汇合处闭塞。MIP像提示闭塞部位，管腔未见钙化表现。
入院后完善脑血管造影，LICA管腔通畅，前交通动脉开放，未见同侧后交通动脉开放，RCCA造影提示右侧后交通动脉开放，造影晚期可见基底动脉尖端显影。
RVA造影RV4与基底动脉汇合处中度狭窄，LVA造影提示PICA发出后LV4远段-基底动脉汇合处闭塞，左侧椎动脉V1段开口略低位。
下图管壁及斑块高分辨磁共振HR-MRI检查提示：左侧椎动脉V4段-基底动脉汇合处闭塞，闭塞段斑块延伸长度约9mm，斑块处造影剂显著强化，考虑斑块内出血可能。
结合患者术前CTA、DSA（融合）、HR-MRI的重建及测量，左侧椎动脉V4-基底动脉汇合处闭塞段长度约8.5-9mm，斑块位于椎动脉内下壁。
造影后，明确手术指征（依据以下专家共识）：（1）症状性椎动脉颅内段闭塞；（2）闭塞时间考虑＜3个月内；（3）药物治疗效果不佳；患者临床症状反复发作，头晕症状内科治疗无缓解。（4）侧支代偿不良。（5）术前mRS≤2分；（6）闭塞长度＜15mm，闭塞远端管径＞2mm。
与患者及家属沟通后，并签署知情及手术同意书，全麻下拟双路图下行左侧椎动脉V4段-基底动脉闭塞开通术。
3
手术操作
路径建立：经左侧远桡动脉穿刺置鞘后入路，5F 桡动脉短鞘，无Guiding及长鞘支撑下，直接使用5F Catalyst中间导管115cm，同轴技术（内衬4F 125cm多功能导管）借助泥鳅导丝将CAT5导入V2段。右侧股动脉穿刺成功后置入5F动脉鞘，4F VER导管超选至右侧椎动脉V2段备用双路图使用。
CAT5经synchro-2 0.014”*200cm微导丝、SL-10微导管同轴下，导入至椎动脉V4段，充分体现CAT5导管近端良好的支撑和优良的远端通过性，使导管远端充分高到位，接近病变，提高手术成功率。患者闭塞病变迂曲，残端与基底动脉汇合处成角明显，微导丝多次塑形仍无法转向残端下方，遂SL-10蒸汽熏蒸塑形后，synchro-2微导丝再次尝试后成功通过闭塞病变。
微导丝通过病变，跟进SL-10微导管，冒烟证实远端真腔后，冠脉Terumo2.0*15mm预扩球囊缓慢加压扩张，管腔重建，残余狭窄明显。
随后，gateway2.75*15mm球囊再次由远及近缓慢扩张2次。
两次球囊扩张后，闭塞血管开通，闭塞近段残余狭窄约10%，mTICI：3级，观察20min，未见管腔显著夹层样表现及急性血栓形成，无下游血管栓塞及造影剂残留出血征象等，术中静脉给予替罗非班6ml（5mg/100ml），未置入支架，结束手术。术后冒烟，桡动脉血流通畅，未见痉挛、闭塞等。术后继续双联抗血小板聚集、强化降脂等治疗。
术后患者未诉头晕等特殊不适，常规复查头MRI提示：左侧桥臂、左侧小脑半球点状新发梗死灶。术后1月复查头MRA提示基底动脉、左侧椎动脉颅内段管腔通畅，血流良好。
小结和体会
（1）术前HR-MRI管腔和管壁的检查，提供了患者左侧椎动脉V4段-基底动脉汇合处闭塞长度，斑块成分、毗邻重要血管位置等信息，该患者闭塞段相对较短，是成功开通的前提。
（2）患者术中造影显示闭塞段微细血流，考虑病变可能存在极重度狭窄几近闭塞，双路图同期显示是仅有单C型臂中心成功开通闭塞血管，导丝顺利通过闭塞段快速进入基底动脉、大脑后动脉P2以远真腔和远端导丝着陆的重要保障；此病例也体现了synchro-2代导丝较上一代导丝头端硬度略强，可有效穿过闭塞病变，同时不失1代导丝优良的操控性——前进导入性。虽患者1月前无影像检查，通过临床症状表现，术前造影等提示患者血管闭塞时间仍不长，术中两次球囊扩张，管腔重建满意，血流维持良好，因此未再置入支架。此例患者筛选得当，是手术成功的重要原因。
（3）CAT5导管经桡动脉使用，在无guiding外衬下仍具有良好的支撑性，节约了使用长度，对Gateway球囊输送系统，无形中增加了有效使用长度；另一方面外涂层亲水设计，头端有5cm软段，具有远端通路导管的良好通过性，可高到位，为微导丝配合微导管开通颅内闭塞血管铺设了重要路径。但需注意的是，在部分特殊病例，如V1、2段椎动脉高度迂曲情况，需借助guiding支撑（需要注意桡动脉与guiding的适配）或内衬V-18等加硬导丝也可实现CAT导管的高到位。
（4）本例患者症状性颅内动脉闭塞，仅行单纯球囊扩张，仍需长期临床、影像随访观察疗效及是否存在再狭窄及闭塞情况等。患者术后虽无症状性新发梗死，术中、术后虽使用了替罗非班，且未置入支架，但如何降低患者术后栓塞事件也值得深入思考。
因此，经桡动脉神经介入干预，坚固的路径是核心、优秀的材料是基石，娴熟的技术是保障，高质量的证据是硬道理。
专家点评
笔者提供了一例经桡通路进行椎动脉颅内段非急性期血管闭塞开通的精彩病例。首先，上肢入路进行择期血管治疗时，稳定的支持、兼容的管径和到位性是术者需要考虑的。
该病例采取双路径图下进行闭塞开通手术，采取了一侧股动脉入路进行远端正常路径指引，另外一侧上肢入路作为通路进行手术。术者提供了一个很好的思路，在避免过大的管径增加桡动脉的损伤的情况下，选至了5F的动脉鞘，并将CATALYST 5 115cm通路导管直接作为支撑导管，利用了后循环动脉颅内走形较平直的解剖特点，充分发挥了CAT5的稳定支撑性及良好通过性，将CAT5送至接近闭塞端的高到位特性，可以为微导管导丝提供支撑，更有利于开通。同时，CAT5的内径可兼容通过各型颅内支架，包括Wingspan支架系统，及各型颅内球囊，可以将支撑、到位、治疗一管解决。其次，颅内动脉闭塞开通治疗须严格筛选患者，通过脑血管造影及高分辨核磁共振可提供有意义的指导，严格评估患者侧支循环及闭塞段长度、管腔管壁、毗邻血管、远端血管着陆情况等，进行术前的充分准备是患者闭塞开通的重要保障。
再次，本例患者结合病例特点利用双路图，使用synchro-2导丝配合微导管通过病变，在对侧椎动脉路径下，将导丝经过基底动脉送入PCA远端着陆区。双路图为闭塞开通病例提供了重要指引，避免远端导丝的误入。最后，本例患者闭塞时间较短，单独球囊扩张后血流恢复良好，未置入支架也是一种尝试，但需要更积极的随访，包括严格的药物治疗，通过临床和影像学的随访来进一步证实长期的疗效。
上肢入路是非常有前景的血管内治疗途径，多尝试不同尺寸和类型的血管鞘、支撑导管、中间导管的互相配合，为我们提供了更多的合理选择。
点评专家
孙瑄
首都医科大学
附属北京天坛医院
神经介入中心科室临床业务副组长，副主任医师，医学博士
中国介⼊医师分会神经介⼊委员会委员
中国医学装备协会医⽤用耗材专业委员会委员
中国卒中学会介⼊分会青年委员
中国老年保健医学研究会慢性病防治管理委员会委员
中国卒中学院讲师
术者简介
END
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