来自法国索邦大学神经放射学系的Tom Boeken等人评估了使用6F Neuron MAX长鞘直接进入桡动脉，治疗颅内动脉瘤的可行性、安全性和RAO的发生率，结果于2022年5月13日在线发表在《Clinical Neuroradiology》上。
——摘自文章章节
【REF:Boeken T, et al. Clin Neuroradiol. 2022;10.1007/s00062-022-01177-8. doi:10.1007/s00062-022-01177-8】
经桡动脉入路（TRA）因其优于经股动脉入路（TFA）的潜在优势而在神经介入领域引起了人们的兴趣。心脏介入领域的几项大规模研究一致显示，与TFA相比，TRA的通路相关并发症更低。TRA在神经介入领域的其他优势还可能包括患者舒适度更高、弓上血管导引能力提高、手术时间更短以及术后恢复时间更短。
在诊断性脑血管造影中，TRA目前已经取代了TFA成为更常规的选择，效果理想、患者满意度高。一些更复杂的神经介入手术也通过TRA完成，如机械取栓等。
使用TRA治疗颅内动脉瘤更具挑战性，因为最佳的通路支撑通常由三轴系统组成，包括长鞘、远端通路导管（DAC）和微导管。当考虑使用血流导向支架治疗颈内动脉眼动脉段瘤或大脑前动脉动脉瘤时，由于支架的硬度、血管的弯曲和支架释放阶段的技术，更依赖于三轴系统的稳定。
然而目前市场上还没有专门为桡动脉通路设计的长鞘。考虑到颅内支架置入术后需要系统的双重抗血小板治疗、并需要全身肝素化，因此有十分充分的理由应用桡动脉通路。一些文献已经报道了TRA患者使用为股动脉通路设计的介入器械进行三轴系统入路。6F Neuron MAX导管（Penumbra）为许多神经介入医师所熟悉，但在已发表的文献中很少对其在TRA通路中的效果进行评估。更准确地说，6F Neuron MAX导管在桡动脉通路中的可行性和继发性闭塞率尚不清楚。
桡动脉闭塞（RAO）是TRA术后的一种特殊并发症。由于手部通过掌深弓掌浅弓和尺动脉双重动脉供应，RAO很少出现严重症状，但限制了患者后续可能通过桡动脉进行神经或心脏介入随访和治疗。Rashid等人对3万多名接受心脏介入治疗的患者进行了关于RAO的Meta分析。结果显示，早期RAO（24小时内）的发生率为7.7%，1个月后为5.5%。RAO率随着导管尺寸的增加而增加（从3F到8F）。
来自法国索邦大学神经放射学系的Tom Boeken等人评估了使用6F Neuron MAX长鞘直接进入桡动脉，治疗颅内动脉瘤的可行性、安全性和RAO的发生率，结果于2022年5月13日在线发表在《Clinical Neuroradiology》上。
患者选择和手术类型：
在2019年9月至2021年5月期间，连续性纳入在同一家医院使用6F Neuron MAX长鞘进行TRA治疗的所有未破裂颅内动脉瘤患者。在手术后3个月，患者由其神经介入主治医生进行超声多普勒评估桡动脉。本研究纳入术后3个月时对桡动脉的通畅程度进行有效评估的患者。
桡动脉内应用三轴系统进行神经介入手术的患者，需要满足以下标准：（1）桡动脉直径>1.5 mm；（2）没有食管后右侧锁骨下动脉（迷走锁骨下动脉）；（3）根据患者术前的诊断血管造影，经桡动脉通路是可行的。
对基线特征、动脉瘤位置、手术特征和术后并发症的数据进行回顾性收集和回顾。
当决定应用血流导向装置时，根据血小板功能检测结果，患者在术前5天开始接受双重抗血小板治疗，包括阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛。
手术在全麻下进行，静脉首先给予50IU/kg肝素负荷剂量，在手术结束时停用肝素。在超声引导下，首先使用4F、5F或6F短桡鞘建立经桡动脉通路，随后立即鞘内注射2.5mg维拉帕米。记录穿刺点附近的桡动脉直径。如果术前没有静脉注射肝素，则通过鞘内注射。首先进行桡动脉造影，获得桡动脉-肱动脉分叉处的路图。在路图的引导下，0.035’’的泥鳅导丝前行至锁骨下动脉远端。轻微扩皮后，6F Neuron MAX长鞘沿泥鳅导丝交换短桡鞘。先将5F Simmons 2造影管（Select，Penumbra）超选至目标血管内。随后5F远端通路导管（DAC）交换Simmons 2，0.014’’微导丝和支架微导管在DAC的支撑下，超选至载瘤动脉以远。最后释放血流导向支架。血流导向支架包括Pipeline（PED，eV3）、Surpass（Stryker）以及Silk（Balt Extrusion）。也使用了一些辅助器械包括：Neuroform Atlas支架（Stryker）和Woven EndoBridge（WEB）。
应用20%稀释的造影剂进行平板CT血管造影（VasoCT），以记录支架的植入位置及贴壁性。
手术结束时使用TR-BAND压迫器（Terumo）或压迫绷带。根据制造商的建议，TR-BAND压迫器在穿刺处每秒抽出1mL的空气，出血发生时向内注射1-2ml的空气。2小时后摘除。
随访及桡动脉超声多普勒：
介入手术结束后，患者至少观察12小时。记录穿刺点处并发症。出院后，患者继续口服双抗3 ~ 6个月，并根据影像学随访结果改为阿司匹林单抗治疗。术后3个月，患者于门诊进行桡动脉穿刺点处的超声多普勒检查。如果桡动脉发生闭塞，则补充评估尺动脉的血流。
本研究在2019年9月至2021年5月期间，共有25名患者经右侧桡动脉使用6F Neuron MAX治疗颅内动脉瘤。占本中心该研究期间治疗的颅内动脉瘤总数的12%（25/215）。其中8例患者因没有桡动脉随访而被排除（流程图见图1）。17例患者（中位年龄58岁，范围35 ~ 68岁；女性15例，男性2例）被纳入进行分析。
图1. 患者入组流程图
穿刺点处的平均桡动脉直径为2.7mm（范围1.8 ~ 2.9mm）。基线特征及手术要点见表1。
表1. 基线特征、手术特征及术后并发症
16/17例（94%）患者经桡动脉治疗取得技术上的成功，1例患者不得不转为经股动脉。在该例患者中，Neuron Max长鞘能够经桡动脉到达颈总动脉（CCA），但由于右侧锁骨下动脉和右侧CCA之间的夹角极锐，使得继续推进长鞘至颈内动脉的过程中，鞘管反复扭结。由于我们认为此动脉瘤治疗难度较大，因此面对长鞘的不稳定性问题，我们决定不予以妥协，从而转为经股动脉治疗。值得注意的是，在手术结束时桡动脉保持通畅，血流导向支架经股动脉入路释放未发生异常。在所有病例中，除1例血流导向支架放置位置有误并重新回收外，支架均成功植入。围手术期无并发症发生。
使用的器械有：7枚Pipeline、6枚Surpass、2枚Silk、1枚Neuroform Atlas、1枚WEB。支架的平均直径为4mm（范围2.5 ~ 5mm）。
出现3例术后并发症（3/17，18%）：1例因癫痫而发现的轻微卒中、1例大脑中动脉供血区卒中和1例因造影剂脑病而导致的短暂神经功能障碍。未出现早期（24 ~ 48h）RAO事件。
随访期间未发现症状性的RAO事件。术后3个月的超声随访评估中共筛选出7例无症状性、迟发性RAO（7/17，41%）。所有病例尺动脉均通畅。7例RAOs中有5例手术部位位于左侧颅内。从统计学上来讲，没有发现其他基线或手术特征是导致延迟性RAO发生的显著危险因素（表1）。
即使技术上可行，但在颅内介入手术（尤其是血流导向装置）中使用6F Neuron Max长鞘进行三轴系统操作，可能会导致较高的桡动脉闭塞率（41%）。尽管本研究中的所有RAO病例都是无症状的，但这种高闭塞率影响了患者后续的经桡介入手术。开发具有亲水涂层的桡动脉神经介入专用长鞘似乎是必要的。
6F Neuron Max长鞘在桡动脉中的应用，在技术上来讲，可行。但远期无症状性桡动脉闭塞率高达41%，术者在应用此长鞘时应考虑到患者远期是否还有经桡动脉进行介入治疗的可能。
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