A. 青霉素类大部分对正常脑脊液的穿透性差，但对炎性脑脊液的穿透性提高，青霉素、氨苄西林可用于治疗脑膜炎奈瑟菌感染。

B. 氨苄西林可治疗单核细胞增多性李斯特菌、流感嗜血杆菌引起的脑部感染。

亚胺培南由于其中枢的不良反应和穿透性差，不用于中枢系统的感染治疗。美罗培南对炎性脑脊液的穿透性好，可用于治疗多重耐药的革兰氏阴性杆菌、严重需氧和厌氧混合的中枢感染。

莫西沙星可用于治疗青霉素耐药的肺炎链球菌中枢感染；环丙沙星加氨基糖苷类可治疗铜绿假单胞菌引起的感染。

大环内酯类和四环素类对正常和炎性脑脊液的透过能力均差。

氨基糖苷类中的阿米卡星和庆大霉素能透过炎性脑脊液，可与其他药联合使用治疗铜绿假单胞菌引起的中枢感染，也可通过鞘内注射的方式给药。

须根据抗菌药物的药动学、作用机制、适应证及其治疗效果和可能产生的不良反应等正确评估。譬如，由于婴幼儿常见致病菌多为肺炎球菌、流感杆菌、脑膜炎球菌和溶血性链球菌等，宜选用氯霉素或氨苄西林。成年患者宜采用青霉素G和氯霉素等。孕妇慎用或避免使用某些药物，如氨基糖苷类抗生素（损害胎儿听神经），氯霉素（滞留胎内中毒），四环素（沉积于胎儿的骨骼中），磺胺类（致胎儿核黄疸）等。

颅内感染的抗菌药物选择:

地塞米松在脑膜炎使用要点：

脑脊液内注射没有血脑屏障的阻碍，直接与中枢神经系统接触，主要包括脑室内注射、小脑延髓池注射和鞘内注射，其中鞘内注射对脊髓的作用更具优势。鞘内注射在中枢神经系统广泛分布，包括颈髓、胸髓、腰髓、脑干、小脑和海马等组织，且在腰髓内的含量最高，其次是颈髓、嗅球、海马和皮层，脑干和小脑表达较低；这可能和注射部位的距离及与脑脊液的接触程度有关，离注射部位最近的腰髓含量最高；嗅球体积小，与脑脊液接触充分，含量相对较多。

对于HSV1/2和VZV脑炎，在应用特异性抗病毒药物（阿昔洛韦）的同时，可酌情使用短疗程激素，有可能改善预后。例如：地塞米松10~15 mg/d，疗程5~7 d。激素能否改善病毒性脑炎的长期预后仍有待进一步临床研究确认。

在病毒性脑炎中的治疗效果尚未证实。人免疫球蛋白制剂中含有某些抗病毒抗体，对肠病毒与流行性乙型脑炎病毒具有一定的中和作用。对于重症和免疫功能低下的患者，在缺少特异性抗病毒药物的情况下可以试用（2 g/kg，分3~5 d静脉滴注）。

免疫检查点抑制剂——程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）抗体对PML可能有效，PD-1抗体主要用于肿瘤的免疫治疗。有学者采用PD-1抗体帕博利珠单抗（pembrolizumab）治疗PML，部分患者临床症状得到改善或稳定，脑脊液中的JC病毒载量降低。我们也应用帕博利珠单抗治疗PML与星状病毒脑炎病例，临床观察有效，安全性良好。近年来，对JC病毒、CMV、EB病毒输注病毒特异性T细胞的疗法在一些前期的临床研究中提示有效。

抗菌药物按作用不同可分为以下4类：①繁殖期杀菌剂（青霉素与头孢菌素类等）；②静止期杀菌剂（氨基糖苷类与多黏菌素）；③快效抑菌剂（四环素族、氯霉素、红霉素）；④慢效抑菌剂（磺胺类与环丝氨酸等）。由于血脑屏障的存在和淋巴系统的缺如，宜选用杀菌剂以有效杀灭病原菌。氯霉素虽属抑菌剂，但脂溶性强，脑膜渗透性好，高浓度时对流感杆菌、肺炎球菌和脑膜炎球菌具杀菌作用，但对大肠埃希菌、肺炎杆菌等革兰阴性杆菌仅起抑菌作用，故不宜用于革兰阴性杆菌感染。

鞘内给药常因药物过量而导致惊厥、昏迷等不良反应。在某些特殊情况下，药物难以透过血脑屏障，脑膜有炎症时仍达不到有效浓度，也可鞘内给药（如金葡菌脑膜炎、隐球菌脑膜炎和铜绿假单胞菌脑膜炎等）。操作时必须无菌操作，并正确掌握剂量。

脑脊液中抗菌药物的浓度应长期超过药物对感染菌的最低杀菌浓度（MBC），这是治疗成功的关键。一次剂量使脑脊液中药物峰值超过MBC 10倍以上的各种给药方案，可使治愈率达到90％以上。应大剂最静脉给药，间断或持续滴注。治疗后炎症减轻，血脑屏障通透性也随而降低，故病情稍有好转时不应立即减量。有条件时，宜在疗程中多次测定脑脊液的杀菌效价。

疗程因不同病原菌而异。流脑的疗程一般为5～7 d；肺炎球菌脑膜炎在体温恢复正常后还需继续抗菌治疗10～14 d；革兰阴性杆菌脑膜炎由于复发率高，疗程至少3～4周；继发于心内膜炎的链球菌脑膜炎则需4～6周；结核性脑膜炎为1.5～2年。

总之，中枢神经系统的感染的治疗首先应在使用抗菌药之前进行脑脊液细菌学检查包括涂片、培养、血培养和分子手段等，同时进行药敏试验。同时应尽早进行经验治疗，选用易透过血脑屏障的杀菌药物。

来源 | 梅斯神经新前沿

排版 | 谭静妮