正常压力性脑积水（NPH）已经被大家广为知晓，其中有一个重要的影像学特征DESH，即蛛网膜下腔不成比例扩大的脑积水（Disproportionately enlarged subarachnoid space hydrocephalus）。DESH最早于2010年被日本学者发现（Diagnosis of idiopathic normal pressure hydrocephalus is supported by MRI-based scheme: a prospective cohort study.Hashimoto M,et al Cerebrospinal Fluid Res 2010 Oct 31），至今被广泛用于正常压力性脑积水的诊断及分流手术前判断预后。如图所示，DESH的一个重要特征是顶叶周围的蛛网膜下腔间隙消失，没有脑积水，而侧裂及侧裂以下，包括中脑周围的蛛网膜下腔及脑池扩大，存在脑积水。冠状位上表现为胼胝体角小于90度。

那么形成DESH的病理生理学基础是什么？目前没有统一的认识。个人认为脑室扩大的程度与脑组织的顺应性及脑室内与蛛网膜下腔之间的压力差（TMP）有关：当局部脑组织顺应性好（弹性好），压力差大时，局部脑室扩大程度就大；当局部脑组织顺应性差（弹性差），压力差小时，局部脑室扩大程度就小。周良辅院士研究认为任何脑积水形成的始动因素是TMP>0（TMP=Ventricl-CSAS）。

众所周知，任何物体受力变形的程度除了力度的大小外，还与物体的弹性程度有关，即物体的顺应性。对于脑组织的顺应性研究方法不多，详见之前的一篇公众号文章（脑脊髓顺应性研究进展)。其中MRE（弹性磁共振）被认为是研究脑组织顺应性的最好方法，目前国内仅天坛医院可以开展。文献Clinical Correlation of Abnormal Findings on Magnetic Resonance Elastography in Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus. World Neurosurg. 2017 Mar; 99: 695–700.e1. 发现在阿尔茨海默病病人中海马杏仁核的剪切模量明显高于正常人，正常压力性脑积水病人也有类似的情况，但是顶叶的剪切模量与正常人接近。如下图所示

文章Magnetic resonance elastography in normal pressure hydrocephalus-a scoping review. Aunan-Diop JS,et al Neurosurg Rev 2022 Apr 总结文献后认为:NPH与枕叶、顶叶和颞叶僵硬增加相关，而上半部脑室周围僵硬最低；分流术后可部分逆转NPH伴随的微观变化。如下图所示：顺应性最好的部位是上半部脑室周围（蓝色区域），而枕叶的顺应性最差（红色区域），僵硬度最大。

由此可见，DESH形成的原因可能是顶叶处的脑室周围顺应性最好，一样的压力差（TMP）时，这个部位的侧脑室形变最大；同时侧裂以下的脑组织僵硬，一样的压力差（TMP）时，这个部位的侧脑室形变最小。如是就形成了蛛网膜下腔不成比例扩大。

既然明确了DESH的形成与脑组织顺应性直接相关，那么分流术后，最容易缓解的部位就应该是脑组织顺应性最好的部位，即顶叶。解剖学上顶叶与尿失禁和步态障碍直接相关。所以NPH病人术后最容易好转的症状是尿失禁和步态障碍（神经外科手册：原著第9版/（美）马克.S.格林伯格著;赵继宗主译.南京：江苏凤凰科学技术出版社,2021.5:481），同时与海马杏仁核功能相关的痴呆缓解不明显，可能与这部分脑组织的顺应性差有关。

综上所述：DESH形成与NPH病人的不同部位脑组织的顺应性有关；DESH也可以预测部分NPH病人的术后症状改善，尤其是尿失禁和步态障碍。