枕大孔附近骨性解剖

枕骨包括前面的斜坡部、后面的鳞部和中间的髁部，而后正中入路主要涉及后面的枕鳞部和中间的髁部，同时还有寰椎、枢椎。

枕大孔开口卵圆，后宽前窄。枕鳞部凸出的外面有数个肌肉附着的隆起，在正中最大的隆起就是枕外隆突，沿隆突向外平行的骨嵴分两条，分别为最上项线和稍下更大的上项线。

沿枕外隆突向下至枕骨大孔后缘中点的垂直骨嵴是枕外嵴，枕外嵴中点向外是下项线。分清这些骨性标志，有助于达到逐层分离枕下肌群。

内面观，有枕内隆突，向上走行上矢状窦沟，向下走行枕内嵴，两侧延伸横窦沟，右侧通常粗大。所形成的四个窝分别对应两侧枕极和两侧小脑半球。枕内嵴在枕骨大孔上方成对向外延伸，其间有一个由小脑蚓部对应的蚓窝。

髁部位于枕大孔两侧，枕髁与寰椎形成关节。舌下神经管位于枕髁上方，从后颅窝内指向前外，内有舌下神经通过。

髁窝为枕骨外面枕髁后方的一个凹陷，通常穿孔，称为髁后管（posterior condylar canal，PCC），有导静脉穿过，连接椎静脉丛和乙状窦，变异较大。

颈静脉突为一个四边形骨瓣，从枕髁的后半向外侧延伸，形成颈静脉孔的后界，是连接枕骨髁部和鳞部的桥梁。在颅内面，有一个卵圆形突起，称为颈静脉结节，位于舌下神经管的上方和岩枕裂下界的内侧，结节的尾侧部有一个浅沟，有舌咽、迷走、副神经走行。

乙状窦沟弯向前内，在颈静脉突上表面环绕指向上方的钩形突起，终止于颈静脉孔。髁后管于乙状窦沟的内侧端附近开口于后颅窝内。

颈静脉孔附近解剖因更贴近远外侧入路和颈静脉孔入路，不赘述。

寰椎为第一颈椎，环状，无椎体和棘突。两个大的侧块位于环的前外侧部。前弓短而后弓长。后弓正中有一个后结节，上外侧面的外侧部就是椎动脉经过的沟，又因为寰椎上关节面后缘和后弓之间形成的弓向后方的骨桥，而使沟部分成为骨孔。第一颈神经也行于此沟，在动脉和骨之间。

侧块上的卵圆关节凹，和枕骨髁形成关节。下面有一个环、扁关节面，和枢椎上关节面形成关节。

横突孔位于侧块和横突之间，内有椎动脉经过，上有神经根。

寰枕关节之寰枕后膜是一个薄的纸样结构，上方连枕骨大孔后缘，下方连寰椎后弓上缘。膜外侧游离，弓形绕过椎动脉和第一颈神经根后方，可能骨化，在动脉周围，可能形成骨环。

枕下肌肉逐层解剖

有两篇非常棒的公众号文章：ZC的神外随笔《远外侧的那些肌肉》；neuroDADA《乙状窦后的那些肌肉》，以下借用Rhoton大师精美插图复习。

第一层：斜方肌、胸锁乳突肌

斜方肌：起自上项线内侧半、枕外隆突、颈椎和胸椎的棘突，向肩部汇聚，肌纤维止于锁骨外1/3后缘、肩胛骨。枕部被纤维层附着。由副神经脊髓部支配。对抗耸肩时可触及斜方肌。

胸锁乳突肌：起自上项线外侧半和乳突，斜向下经颈部外侧面至胸骨上部和邻近的锁骨。

在乳突尖和乳突上外侧面的止点处为强韧的腱膜，在上项线的外侧半的止点处为一薄的腱膜。枕动脉及副神经走行于胸锁乳突肌深面，副神经于该肌肉后缘中点稍上方穿出，并发出分支支配胸锁乳突肌。此肌肉将侧颈部分为颈前三角和颈后三角。

第二层：头夹肌（也认为可以单列一层）、头半棘肌、头最长肌

头夹肌位于斜方肌深部，为它们所覆盖。上附着于乳突和上项线外侧1/3略下方的枕骨粗面；下至项韧带下半部背侧缘C7至T4的棘突及棘上韧带。构成颈后三角的底。由颈背部脊神经背支支配。协同胸锁乳突肌使头后伸。

头夹肌、胸锁乳突肌深部有两块肌肉，分别为头半棘肌和头最长肌。

头半棘肌上方附着于上项线和下项线之间区域，内侧为枕外嵴，外侧至枕乳连接；下方附着于C7至T6-7的横突尖端、C4-6的颈椎关节突。形成颈后三角底的最上部分。可使头部伸展，脸转向对侧。

头最长肌上方附着于乳突后缘；下方附着于上胸椎横突及下颈椎关节突，可使头后仰，脸转向同侧。

第三层：上斜肌、下斜肌、头后大直肌和头后小直肌

位于头夹肌、头半棘肌、头最长肌深部。

上斜肌附着于上项线与下项线之间、头半棘肌外侧的区域，下至寰椎横突。

下斜肌从寰椎横突，下至枢椎棘突、椎板。

头后大直肌附着于下项线外侧，下至枢椎棘突。

头后小直肌位于大直肌内侧，从下项线内侧部至寰椎后结节。

后正中入路和远外侧入路涉及的肌肉

问题：以往做后正中入路，到咬除寰椎后弓时，总是畏惧损伤VA，向旁不敢越过1cm界限，又怎么深入远外侧入路？

答案就是要深刻认识枕下三角Suboccipital triangle，安全的显露椎动脉。

枕下三角的毗邻：枕下三角位于头半棘肌深处，三角的底由寰枕后膜和寰椎后弓构成。由第3层中的3条肌肉围绕而形成的三角形结构，分别为头后大直肌、上斜肌、下斜肌，切记深面就是椎动脉V3水平段。同时枕下三角内还走行颈1神经背支。

问题：肌肉到底是整块翻开？还是分层翻开？还是如复习一般层层推开？

没有答案，通常认为肌肉分层次分离，术后皮下积液、脑脊液漏的几率明显增高。但如Sekhar仍坚持逐块解剖分离肌肉。了解肌肉解剖层次，使分离的时候游刃有余，既可以分离出来，方便肌肉牵开增加术野显露，也可以心有敬畏,行有所止。至于并发症，术后缝合注意消灭死腔，也不会出现伤口愈合不良。如果能做到有技而不炫技，“动刀甚微，謋然已解，提刀而立，为之四顾”，多好。

部分名词中英文对照

斜坡部Basal Part

髁部Condylar Part

鳞部Squamosal Part

蚓窝Vermian Fossa

上矢状窦沟Sup. Sag. Sinus Sulcus

横窦沟Trans. Sinus Sulcus

枕内嵴Int. Occip. Crest

斜坡Clivus

远外侧入路（far lateralapproach，FLA）

极外侧入路（extremelateral approach，ELA）

经髁入路（transcondylarapproach）

枕髁（occipital condyle，OC）

颈静脉结节（jugular tubercle，JT）

髁后管（posterior condylar canal，PCC）

舌下神经管（hypoglossal canal，HC）

髁前管（anterior condylar canal，ACC）

髁窝（condylar fossa，CF）

髁后导静脉（posterior condylar emissary vein，PCEV）

颈静脉突（jugular process，JP）

颈静脉孔（jugular foramen，JF）

寰椎C1外侧块（lateral mass，LM）

乳突（mastoid process，MP）

枕髁三角（condylar triangle，CT）

颈静脉结节三角（tubercular triangle，TT）

斜方肌Trapezius M.

胸锁乳突肌Sternocleidomast. M.

头夹肌Splen. Cap. M.

头半棘肌Semispin. Cap. M.

头最长肌Longiss. Cap. M.

上斜肌Sup. Obl. M.

下斜肌Inf. Obl. M.

头后大直肌Rec. Cap. Post. Maj. M.

头后小直肌Rec. Cap. Post. Min. M.