首先看教科书第二版《王忠诚神经外科》头皮解剖分5层，额顶枕部是皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下层、骨膜。但在颞部，分6层：皮肤、皮下组织、颞浅筋膜、颞深筋膜、颞肌、骨膜。其中在颞浅、深筋膜之间，颞肌与颞深筋膜之间，都充有脂肪。

这里讲的相对笼统，筋膜的命名也和临床工作中有所差异。继续查阅Yasargil老爷爷的经典著作《显微神经外科学》I p209筋膜间翼点（额、颞、蝶）开颅术：

“理想方法是颞肌从开颅点牵开，同时避免损伤支配额肌的面神经颞支。筋膜下剥离皮瓣，颞肌与头皮，分别牵开会使30%额肌麻痹。而颞肌与头皮一起翻开将限制暴露。”

“颞浅筋膜的前1/4分为两层，浅层含有脂肪、面神经颞支和一较大的颞静脉，深层覆盖颞肌并含有颞深动脉和静脉。颞浅筋膜呈弓形，沿颞线的前部分别附着在额颧突和颧骨的外侧面和内侧面。……颞深筋膜在颞肌下虽然很薄，但从颅骨分离颞肌时应尽量使该筋膜保持完整。”

“帽状腱膜从骨膜和颞肌上分离至距眶缘4cm处，保留一部分筋膜覆盖在颞肌前1/4……沿此界面切开颞浅筋膜，该膜分上下两层，中间有少量脂肪可资鉴别。从颞线下方沿皮瓣返折面向下切至筋膜在颧骨的附着点，与下层分开，翻向皮瓣，这样可以保护位于上层内的面神经额支。”

这里将颞浅筋膜分两层，其内含面神经颞支，将颞肌下的筋膜命名为颞深筋膜，和王忠诚神经外科学中颞浅筋膜-颞深筋膜-颞肌是稍有区别的，原因主要是颞顶区分类层次有争议，命名稍混乱。

这个区域的层次应为：头皮→皮下脂肪皮下疏松结缔组织→颞浅筋膜（颞顶筋膜）→浅层脂肪垫（第一层脂肪垫、帽状腱膜下疏松结缔组织）→颞深筋膜浅层→筋膜间脂肪垫（第二层脂肪垫）→颞深筋膜深层→筋膜下脂肪垫（第三层脂肪垫）→颞肌→骨膜。

以下借助Rhoton解剖图深入复习

值得一提的是，最开始看到有人引用了巨无霸汉堡图来说明层次，但是无奈汉堡无法很好展示第三层脂肪垫也就是颞深筋膜深层下脂肪。

总结一下，创伤- 去骨瓣减压手术如果不加甄别，全层肌皮瓣是可以保护面神经颞支的，但是遇到的麻烦在颞肌分离到中颅窝底，将受到颧弓影响，向额或颞方向牵拉暴露受限。但临床工作中以全层肌皮瓣来下翻颞肌普遍，我认为重点应如Yasargil描述的——

1、眶上外侧缘约4cm的距离分离出第二层脂肪垫，此时进入“筋膜间操作”

2、在颧骨和额颧突内侧附着点切开，这样后3/4向颞牵开可以显著增加暴露范围。

如果是对于暴露要求很高的中颅窝底肿瘤、翼点入路难以暴露的肿瘤，那么筋膜间入路，弄清解剖层次就很重要了。比如额颞开颅扩大中颅窝底入路，需要断颧弓，这时候再单沿颞肌下骨膜分离就不合适了。

面神经走行与颞浅筋膜和颞深筋膜浅层之间，筋膜间入路是指从颞深筋膜浅深两层之间分离，这样可以将面神经包纳在皮瓣当中避免损伤，如果分离的正确，那么你一定会分到颧弓的表面，而筋膜下你将分离到颧弓的内侧。

参考书目：

王忠诚神经外科学第2版

显微神经外科学I

Rhoton颅脑解剖与手术入路