在神经外科手术中，再细致都不为过。一切为了病人有好的疗效。努力学习前辈们的经验，不断积累。以下是我在书上和网络上搜集的一些小小细节注意点。

神经外科手术切口设计基本原则

（1）最佳途径：

将病变包括在内；

离病变距离最近；

利用自然解剖间隙；

设计切口时应该为扩大暴露留有余地；

充分考虑到重要的结构对入路的影响；

尽量减少对神经、血管和脑组织的损伤。

（2）病变精确定位：

颅底病变或靠近颅底病变可用CT、MRI显示的解剖标志做到较精确定位；

颅底以上颅内病变可通过：A.利用解剖标志做到较精确定位；B.测量：

①CT：通过病变上下界距扫描基线的层面数来确定病变上下界距基线的距离而在头颅上确定病变的上下界；测量病变最大层面前后界距正中矢状线的弯曲长度，用软尺标出在头皮表面的相应点，或测病变前后界距正中矢状线的垂直距离，用相互垂直的平面测量仪在头颅表面标出相应点，从而确定病变的前后界。此为病变在头皮表面的投影。

②MRI：可测量病变至正中矢状线的垂直距离、病变距鼻额点及枕外粗隆的距离来定位病变。

（3）注意皮瓣血运及神经支配：

长度不应超过基底宽度的1.5倍至2倍；皮瓣基底部有一定宽度,且朝向供血动脉处皮瓣应包括一组动静脉。

（4）避开主要功能区：

尽量减少对运动、感觉、语言等重要功能区的损伤。

（5）切口损伤少：

尽量减少切口线的长度，减少对病人的创伤，避免切口损伤容貌，尽量位于发际内。

（6）注意体位：

设计切口前，摆好病人体位，总的原则：利于脑保护，便于术者操作。

早期神经外科手术切口主要有两种

瓣状（马蹄形）切口：多用于幕上手术；

直切口：多用于幕下手术。

神经外科常见手术切口

（1）CPA入路的切口：耳后倒钩型切口；下界平下颌角水平，上界在横窦上1-1.5cm，内侧在枕外粗隆和星点连线的内2/3处，外界贴发际。

（2）横窦的体表投影：在枕外粗隆和乳突切迹上两横指点连线，儿童的横窦较成人高。

（3）胼胝体入路的切口：一般采用经右额入路，左侧过中线约0.5-1.0cm至冠状缝后1-2cm，弯向右侧基本垂直约5-6cm，呈L形切口。

（4）冠状缝的体表位置：在儿童冠状缝较明显，可在体表及到，在成人距离鼻根约13cm。

（5）远外侧入路的切口: 主要为了暴露乳突后的点，故中间的切口上方位于枕外隆突，下方直至颈6-7，向外拐至耳后（在上项线水平）再向下至乳突尖的上方。皮瓣翻向外下方。

（6）乙状窦前入路的手术切口：为沿耳郭的弧型切口，前方位于耳前2cm左右及颧弓的上方（根据肿瘤的位置而定），向上至耳郭上方约6-7cm，再水平向后至耳后弯向下至下颌角水平左右（根据肿瘤在斜坡的位置而定）。

（7）翼点入路切口：起自颧弓上缘、耳屏前1cm以内，弧向额部发迹内，具体大小视病变大小部位而调整切口大小。

（8）POPPEN入路：枕下幕上入路，适用于松果体区、三室后肿瘤，特别是肿瘤正对小脑幕平面或在其上方，且主体偏于手术一侧。根据手术需要作左或右枕骨颁，暴露矢状窦、横窦和窦汇。硬脑膜分成两个瓣翻开，一个基部在矢状窦，另一个在横窦。枕极的内下部向外上方牵开，枕叶进入矢状窦、横窦和窦汇的桥静脉很少，牵开时往往无需牺牲桥静脉。沿直窦外侧，自横窦前方直到切迹缘，将小脑幕切开，并翻向外侧。打开环池和四叠体池的珠网膜。

（9）三角区入路切口：主要是围绕角回（外耳道上3cm后3cm）或缘上回；先标出中线和横窦及侧裂、中央沟。

（10）后颅凹入路的切口：后正中切口，上至枕外粗隆约1-2cm，下界至颈4-5，在枕外粗隆下方是最容易发生术后脑脊液漏的部位，故在开颅钻孔时可留1cm左右的骨缘，且应严密缝合。

锁孔开颅手术技巧

（1）时间用心制定术前计划和摆放体位，从而为手术区域提供绝佳的视野，以及为术者提供高效的工作姿势。

（2） 仔细确认解剖方向，并采用三步法用无菌笔进行标记：①骨性结构和表浅神经血管结构；②开颅的位置；③皮肤切口。

（3）皮肤切口应该考虑能被接受的美观因素。

（4） 为了使颅骨表面达到最佳显露，需要牵拉软组织。然而，皮瓣的牵拉和翻转应该在满足需要的前提下保持在最小限度，以避免术后坏死。

（5）颅钻钻孔应该特别小心，虽然钻孔位置合适，但是钻孔方向不恰当也可能穿透颅底结构或损伤硬脑膜和皮质表面。

（6）开颅步骤：①颅钻钻孔；②根据入路计划进行骨瓣成形。

（7）在去除骨瓣后磨除骨窗内缘，这对于狭小的手术入路来说是非常重要的，可扩大颅内结构的视野。在颅底，即使很小的骨性突起也应磨平，以提供良好的视野和保证显微手术能到达深部区域。

（8）采用“C”或“Y”形剪开硬脑膜，硬膜瓣用缝线固定。

（9）许多神经外科医生认为颅内手术操作术者应该保持坐位来完成。然而，进行锁孔手术操作时，术者的位置经常变换。根据经验，这种“围绕手术台跳舞”对于手术医生来说保持站姿会更为舒服，即使是进行长时间的手术操作。

（10）完成硬膜内的操作后，应该间断或连续严密缝合硬膜至滴水不漏。如果病变已侵袭到硬膜，则应该取片状肌肉修补缝合硬膜。

（11）硬膜缝合完毕后，骨瓣应该牢固固定，以达到最佳美容效果。

（12）使用钛板能够有效封闭颅钻产生的骨孔。

（13）由于软组织分离有限，因此术后并不需要留置引流管。

（14）皮肤切口应该在发迹内缝合或者皮下缝合后使用组织粘合胶。

（15）眉弓切口的有效缝合可以采用皮内连续缝合或使用无菌粘合胶带。

网络收集所得手术小技巧

（1）头部备皮小技巧：

先用一较锋利的剪刀迅速把头发剪短。用碘伏代替肥皂水湿润头发,碘伏既起到消毒作用又比肥皂更易软化头发。用手术刀（包括刀柄）代替一般刀片与头皮约成10度角顺头发方向刮除剪短头发。用一干净毛巾侵湿碘伏顺头发方向擦干净头皮。

（2）头皮切口小技巧：

头皮切开不要一下全切透，并且不要在一个垂直面上，而要分层切，下一个层次的组织要向皮瓣侧推移0.5cm，这样做的好处是：

1 头皮切开时可以很容易看到出血点，不用助手帮助翻持头皮来找出血点。因而减少止血时间。

2 悬吊硬膜时也很容易同骨膜缝合，没有蹩手的感觉。因而可以减少硬膜悬吊的时间。

3 关颅时可以很容易将骨膜同骨膜，肌肉同肌肉缝合。因为在开颅头皮止血时骨膜都有不同程度的回缩，如果头皮切口在同一垂直面上，由于骨膜的回缩，需要助手帮助翻持肌肉和头皮来暴露骨膜，缝合时也会有挽不过针，别扭的感觉。采用上述的切法就不会有这种尴尬，因而减少了关颅时间。

（3）头皮切开剥离皮瓣后止血技巧：

除了在切开头皮前打水外；还要养成良好的手术习惯。将皮瓣翻开后首先不要止皮瓣的血，而是用湿纱布覆盖皮瓣，然后折向下，皮瓣的血自然就不出了。这时候开始电凝骨膜侧，电凝顺序由高处向低处。后电凝处用纱布覆盖。止完血后，用脑棉覆盖颅骨，再将皮瓣的纱布拿掉，轻轻抬起皮瓣，就会看到出血的地方，有条不紊地止血。待止完血固定皮瓣后，拿掉沾满血的脑棉，就会发现一个干净的术野。

（4）关于电刀与双极电凝使用小技巧：

是不是很多人有这种感觉,用电刀时老是切不开组织,越用力越不行.电凝也是,夹血管就是不凝血.为什么? 呵呵! 其实就是太用力了,电流传导没了,没有产生火花. 要用火花去切,不是用刀尖啦!!凝也一样,你再用力也粘不住血管,是用火花啦!!!!!

（5）慢性硬膜下血肿钻孔引流小技巧：

慢性硬膜下血肿钻孔引流时，钻孔点在顶结节前下各一公分，大多可行，钻孔后可咬一骨槽，电凝切开硬膜，见到血性液即将引流管插入，引流管前端应多咬几个孔，使其变软，插入后将钻孔点处于最高。引流管指向额部，引流管头端置入额部硬膜下利于额部积气排出。

（6）吸引管的使用技巧：

吸引管在脑组织上操作时应做到：

选细吸引器头；

吸力调节以不能吸动脑组织、血管和神经为度；

所有操作最好吸引管下始终有棉片保护；

吸引器同时也可用作间断轻柔牵拉暴露术野的工具。

（7）双极电凝的使用技巧：

头皮止血功率可以稍大，颅内操作功率尽量小；

电凝止血时应同时滴水降温；

经电凝后，血管颜色变成褐黄色；血管皱缩，血管直径明显变小，约为原血管直径的一半；

血管电凝的长度为其直径的2-4倍。

应先使镊子接触组织，然后再踩脚踏开关接通电流。

（8）脑压板的使用：

脑压板的形状应尽可能与接触面的脑组织形态相吻合，切忌将用力点集中在脑压板的尖端；

手扶持脑压板时用力要均匀。

（9）骨蜡的使用：久捏，去除多余的腊末。

（10）自动脑板的使用：

可有效的减轻手术挫伤带来的术后脑水肿，使用时在脑板下垫一带海绵（用水浸湿）的棉条，手术完毕后在脑和海绵之间用水轻轻冲，如有粘连表明存在局部的脑挫伤（因浸湿的明胶海绵不和蛛网膜粘连）。

（11）保持术野干净：

从切开头皮开始，每完成一步都要在止血彻底的情况下进行下一步，术野出血点不能超过一个，直至手术结束。

不要小看头皮出血，因为这种出血贯穿手术始终，即使是小的出血，有时可能会影响手术效果。

保持清晰的术野，不是技术问题，而是观念问题。

如属万分紧急，可先少许切开如2cm切口（一般设计在切口线上，不宜另外切开），钻孔减压；之后仍应按原则迅速操作。

神经外科手术经验名言

为尽可能保护脑组织，需要尽可能多的切除颅骨。

蛛网膜是你的朋友，要尽力在蛛网膜间隙分离。

锐性分离是最安全的分离方式。

尽量减少挤压或牵拉脑组织的任何部位，“温柔、温柔、再温柔”。

第一次手术中应积极地追求全切，因为第一次手术是患者获得治愈的最佳时机。第一时机是最佳时机。

静脉比你想象中更重要，尽可能保留静脉。

功能区的保护是神经外科医生最大的技术挑战，对功能的保护至关重要。

既要维持正常脑灌注压，又要避免低血压和脑血管收缩。

修复缺损要用带血管蒂组织。

肿瘤会破坏正常解剖关系，要始终注意移位的结构。说错“它在这儿”一百次也比说对“它曾经在这儿”一次要好。

保留是重建的最好方法。尽可能保留每一个结构。

预后的差别可能只存在于细小的区别，甚至是皮肤的缝合。

术后监护是手术的一部分，它与良好的手术技术同等重要。

手术前极力收集患者的所有信息，减少术中的猝不及防。

术中监护很重要。

手术的成功与平稳的麻醉息息相关，应与麻醉科医生结成良好团队。