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颅内静脉和静脉窦血栓形成（cerebralvenousandsinusthrombosis,CVST)是指由各种病因引起的颅内静脉或静脉窦血栓形成，使血液回流受阻或脑脊液循环障碍，导致颅内高压和局灶脑损害为特征的一类脑血管病。
最初于1825年由Ribes描述，当时及以后相当一段时间文献报道多为尸检结果。对其治疗也仅局限于降颅压、抗癫痫等对症治疗，轻型病例有效，重症患者病死率高。1942年，Lyons描述系统性抗凝治疗颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)，抗凝可阻止病情恶化或改善病情，但不能溶解已形成的血栓。1971年，VmeS等对颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)患者进行系统性溶栓治疗，溶栓剂可溶解已形成的血栓，使被阻塞的静脉窦开放，患者的预后得到了极大改善。随后溶栓方式得到进一步发展，1988年，Scott利用经颅钻孔进行接触性溶栓。1991年，Bamwell利用血管介入技术经颈静脉及股静脉进行静脉窦接触性溶栓，从而丰富了颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)的治疗手段。
脑静脉窦血栓形成（CVST）是血栓形成的一种罕见表现，占卒中患者的0.5%-1%，多见于妊娠妇女、口服避孕药的女性以及小于45岁的年轻人群。其发病率在不同的研究中有所不同。在成人中，CVST的年发病率为2-5例/100万个体ALS，但由于缺乏精心设计的流行病学研究，其发病率可能被低估。与老年人更普遍的动脉卒中不同，CVST通常影响平均年龄为35岁的年轻人，由于性别特异性危险因素，女性比男性更常见（2.2:1）。儿科人群中CVST的年发病率约为7例/100万，新生儿中CVST的发病率高于儿童。
病理生理学
脑静脉循环中血栓的形成阻塞上游静脉，导致毛细血管的静水压增加。然而，由于脑静脉系统的交通回路，增加的静脉压力通常在一定程度上可以得到缓解。如果静脉压力的增加超过了代偿能力，则可能发生以下情况：血脑屏障破坏、液体外渗到脑实质并随后形成局部水肿。此外，如果静脉压超过动脉压，则可能出现动脉血流减少从而引起动脉缺血，如果治疗不充分，则可能进展为出血性梗塞。区别血管源性（由于静脉阻塞）和细胞毒性（由于动脉阻塞）水肿的特殊特征是前者的灌注压力通常不会降低，因此不可能发生不可逆的脑组织损伤。实际上，静脉卒中比动脉卒中血栓消退更快和预后更好。静脉阻塞的特点是减少脑脊液再吸收，通过减少脑脊液进入蛛网膜下腔颗粒，导致颅内高血压。这种情况更常见于上矢状窦阻塞（存在蛛网膜下腔颗粒），但也可发生在其他鼻窦阻塞中。
危险因素
与血栓形成一样，CVST具有很多危险因素。在85%的患者中，至少有一个危险因素可以被确定，50%的发生是由多种危险因素的相互作用引发的。一小部分病例仍然是特发性的，即没有直接原因或危险因素可以确定。常见的病因：
（1)遗传性高凝状态：抗凝血酶缺乏、补体蛋白CBS缺乏、激活蛋白V抵抗、v因子突变、凝血酶原突变、亚甲基四氢叶酸还原酶突变致高半胱氨酸血症等。
（2)获得性高凝状态：怀孕、产褥期、高半胱氨酸血症、抗磷脂抗体、肾病综合征等。
（3)感染：脑膜炎、耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颈部、面部和嘴部感染、系统性感染、获得性免疫缺陷综合征等。
（4)炎性反应和自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、韦格纳肉芽肿、结节病、炎性肠炎、血栓闭塞性血管炎、Adamantiade-Bechet病等。
（5)肿瘤：神经系统肿瘤、全身恶性肿瘤、神经系统外实体瘤等。
（6）血液病：红细胞增多症、血栓性血小板减少性紫癜、血小板增多症、严重贫血和自体免疫溶血性疾病、阵发性夜间血红蛋白尿、肝素诱导血小板减少症等。
（7)药物：口服避孕药、锂剂、雄激素、舒马曲坦，静脉输人免疫球蛋白、激素替代疗法、天冬酰胺酶、类固醇、违禁药品等。
（8)物理因素：头外伤、神经外科手术、颈静脉插管、腰椎穿刺、脑静脉窦损伤、静脉滥用药物等。
（9)其他因素：脱水（尤其儿童）、甲状腺毒症、动静脉畸形、硬脑膜动静脉痿、先天性心脏病、放射治疗后等。
临床表现
由于CVST的症状是可变的和非特异性的，因此诊断通常会延迟至临床表现开始后7天内。一项包括624名患者在内的国际脑静脉和硬脑膜窦血栓形成的研究（ISCVT）描述了该病最常见的症状：头痛（88.8％），癫痫发作（39.3％），麻痹（37.2％），视乳头水肿（28.3％）），和精神状态的变化（22％）。
头痛通常是CVST发病的首发症状。在仅有10%的头痛病例中，头痛会像蛛网膜下腔出血那样突然爆发。这是大约32%患者的唯一症状，由于这一特殊性，医生在治疗新发性头痛和逐渐加重的头痛时必须高度怀疑CVST。头痛的位置对诊断帮助有限，因为它与血栓形成部位无关。老年患者往往并不伴随有头痛，尤其是男性和脑脊髓液稳态正常的皮质静脉血栓形成患者。CVST患者头痛的病理生理机制是脑脊液再吸收减少导致颅内压升高造成的。由于这个原因，当病人躺下和进行Valsalva动作后，头痛的强度通常会增加。由于尚未完全理解其原因，在CVST患者中头痛比在动脉卒中患者中更常见（25%的病例）。
在四分之一的患者中，癫痫发作是局灶性的，还有四分之一的患者是由局灶性向全身性发展，在剩下的一半患者中，癫痫发作是全身性并从头开始的。在CVST患者中，癫痫发作频率高于动脉卒中患者（2.9%），这可能是由于静脉淤滞引起分解代谢产物积聚所致。
局灶性神经功能缺损，如轻瘫、构音障碍和失语症，是继发于静脉梗塞的大脑皮层局部损伤所致。在浅表系统血栓形成的患者中，当累及运动和感觉区所在的副颞叶皮层时，局灶性缺损更为常见。
视乳头水肿是颅内高压的结果，可导致复视和视力丧失。海绵窦血栓形成的患者也可能发展成动眼神经麻痹（iii）、滑车神经麻痹（iv）和外展神经麻痹（vi）继发的眼球突出、眼眶疼痛、结膜水肿和眼肌麻痹。
在深部系统血栓形成的患者中，特别是那些有大静脉梗塞或基底节和丘脑双侧水肿的患者，可出现精神状态变化如健忘症、致残、精神错乱或谵妄。严重的病例会出现神经系统迅速恶化，导致昏迷和死亡。
儿童和新生儿的临床表现
在儿童中，发病时的症状比成人更具有特异性，而且往往归因于更常见的疾病，如感染或脱水，使其对CVST的怀疑和诊断特别困难。一般来说，儿童的症状与成人相同，但全身性神经功能缺损更为常见，新生儿的癫痫发作更为频繁。
诊断
当成人怀疑有CVST时，首选成像技术是非增强型计算机断层扫描（CT），这可以排除脑肿瘤、脓肿或动脉卒中。在急性期，未增强的CT扫描显示CVST是血管腔内的高密度信号，在一周后变为等密度，然后变为低密度。根据CVST的位置，描述了两种特殊的放射学征象：血栓形成位于上矢状窦时的致密三角形征象，以及位于皮质或深静脉时的致密脐带征象。然而这些症状很少被描述（考虑到非增强CT扫描的敏感性较低），因此只有30%的CVST患者呈阳性。添加造影剂后，鼻窦血栓和静脉血栓的敏感性分别提高到99%和88%，与磁共振成像（MRI）的结果相似。在造影剂存在的情况下，一个特殊的放射学标志是空的三角形标志，即静脉腔中间是充盈缺损而外周是增强影。
目前，磁共振成像是诊断CVST的金标准成像技术，由于缺乏与导管血管造影术对比的研究，其精确的敏感性和特异性尚不清楚。导管血管造影术是迄今为止的黄金标准技术，由于其侵入性，它仅用于CT扫描和MRI不确定的患者或血管内手术的候选者。经典的磁共振序列与静脉造影相结合，能显示血栓也能显示血流减少或消失，从而区分发育不良的鼻窦、部分鼻窦阻塞、皮质脑静脉血栓形成或蛛网膜颗粒增生引起的充盈缺损。磁共振成像的优点是既没有辐射照射，也无需静脉注射造影剂，而且能够确定血栓的时间。但当D-二聚体较高时，它增加了下肢深静脉血栓形成或肺栓塞的可能性；在几项研究中已将其作为CVST的预测因素进行了研究，但始终显示其敏感性和特异性较低。尽管如此，ESO指南建议在怀疑有CVST的患者进行神经成像前应检测D-二聚体，除了那些有孤立性头痛和症状持续时间延长（即超过1周）的患者（证据质量低，推荐力度弱）。
1、CT检查：直接征象表现为绳索征、三角征、静脉窦高密度影像；间接征象可表现为静脉性梗死、出血性梗死、大脑镰致密及小脑幕增强。
2、磁共振成像：①急性期：脑静脉窦内正常血流流空信号消失，并且T1加权成像（WI)上呈等信号，T2WI上呈低信号；②亚急性期：T1WI、T2WI均呈高信号③慢性期：由于血管发生部分再通，流空效应重新出现，典型表现为在T1w上出现等信号，T2w上出现高信号或等信号。
3、磁共振静脉造影（MRV)：直接征象表现为受累脑静脉窦完全闭塞、不规则狭窄及存在边缘不光滑的低信号，或者表现为发育正常的脑静脉窦高血流信号消失，或表现为再通后形成边缘模糊且不规则的较低信号；间接征象为梗阻发生处有静脉侧支循环形成、引流静脉异常扩张。
4、CT静脉造影（CTV)：CTV可以提供一个快速可靠的方法来检测颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)。因为血栓形成的静脉窦的密度呈多样性，CTV尤其对亚急性期或慢性期颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)的诊断更有帮助。CTV能快速和可靠地评价脑静脉系统血栓，主要表现为静脉系统充盈缺损、静脉窦壁的强化、侧支静脉开放和引流增加等。
5、数字减影血管造影（DSA)：主要表现为静脉窦完全被血栓阻塞，出现“空窦现象”。其他征象可以出现皮质静脉或深静脉显影不佳、头皮静脉和导静脉明显扩张、动静脉循环时间延长（主要是静脉期时间延长>10秒，显示扩张迂曲的侧支循环形成和发生静脉逆流现象等征象。需要注意的是对于病情迁延不愈、反复发作，进行抗凝等治疗或需排除其他出血性疾病的颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)患者，建议行DSA检查。
共识建议
尽管平扫CT或MRI有助于对怀疑颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)的患者进行初始评估，但是其阴性结果并不能排除颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)。
对于怀疑颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)的患者，如果平扫CT或MRI结果是阴性的，或者平扫CT或MRI已提示颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)的情况下确定为颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)的范围，建议进行静脉造影检查（CTV或MRV)。（I类，C级证据）
对于内科治疗下仍有持续或进展症状的颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)患者或有血栓扩大迹象的颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)患者，建议早期随访进行CTV或MRV检查。（I类，C级证据）
对于临床表现为颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)复发症状，并既往有明确颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)病史的患者，建议复查CTV或MRV。（I类，C级证据）
结合MR的梯度回波T，敏感性加权图像有助于提高颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)诊断的准确性。（Ⅱa类，B级证据）
对临床高度怀疑颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)，而CTV或MRI结果不确定的患者，脑血管造影是有帮助的。（Ⅱa类，C级证据）
病情稳定的患者，为评估闭塞的皮层静脉或静脉窦的再通情况，在确诊后3-6个月进行CTV或MRV检查是合理的。（Ⅱa类，c级证据）
治疗
(一）抗凝治疗
1、作用和不足：可预防静脉血栓的发生，阻止血栓延续发展，促进侧支循环通路开放，预防深静脉血栓和肺栓塞。不足：不能溶解已经形成的血栓。
2、药物和用法：抗凝治疗早期可使用普通肝素（按剂量调整）或低分子肝素（按公斤体重调整剂量：体重<50kg，4000U，0.4ml；体重50-70kg，6250U，0.6ml；体重>70kg，10000U，0.8ml)。均为皮下注射，2次/d。常规使用2周，使活化部分凝血活酶时间及激活全血凝血时间延长至正常值的2倍；同期口服华法林，控制国际标准化比值（INR)至2.0-3.0(血浆凝血酶原时间延长至正常值的2倍）。对于病因明确且临床症状改善的患者，华法林可使用3个月；对于病因不明确的高凝状态可服用华法林6-12个月；对于复发性颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)患者可考虑终身抗凝。
本共识建议
无抗凝治疗禁忌证的颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)患者应根据患者体重给予皮下低分子肝素治疗或给予静脉肝素治疗（依据剂量调整），目标值使APTT增长一倍，然后转为口服华法林。
监测INR值并调整华法林剂量，目标值2.0-3.0。需要监测血小板计数、凝血功能，备有维生素K、硫酸鱼精蛋白等拮抗剂。
颅内出血并非抗凝治疗禁忌证，可评价出血体积大小，调整抗凝药物剂量，严重时可停用抗凝药。
抗凝持续时间：对于病因明确且临床症状改善的患者，华法林可使用3个月；对于病因不明确的高凝状态可服用华法林6-12个月；对于复发性颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)患者可考虑终身抗凝。
(二）溶栓治疗
1、系统性静脉溶栓：通过静脉滴注溶栓剂，经血液循环至颅内静脉窦内溶解窦内血栓，使静脉窦再通，此治疗方法操作快速、简便，治疗费用相对较低，而且尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（DPA)溶栓效果确切。但前提是，必须有足够(相当）剂量的溶栓剂进入窦内与血栓接触，才能发挥溶栓作用。如果静脉窦内血栓已经完全闭塞静脉窦，窦内血液流慢甚至无血液流动，静脉注药后，溶栓药物多经侧支途径回流，造成窦内血栓局部溶栓药物浓度很低，溶栓效果降低甚至无效。
用量：尿激酶50-150万U/d，5-7d(同时检测纤维蛋白原>1.0g)；r-tPA，0.6-0.9mg/kg，总量<50mg
2、静脉接触性性溶栓：通过股静脉将微导管置于血栓内，一方面显著提高了血栓内溶栓药物的浓度；另一方面， 对血栓形成时间较长、溶栓速率较慢的患者，将微导管置于血栓远端，进行缓慢持续泵入尿激酶溶栓治疗，使尿激酶反复循环溶栓，可增加静脉窦再通率，缩短静脉窦再通的时间。
用量：尿激酶50 ~150万U/d，静脉点滴，2 ~4次/d，3 ~ 7 d，具体用药时间根据患者临床症状改善、影像学是否证实静脉窦基本通畅来确定。
本共识建议
目前尚未有充分证据支持颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)患者行系统性静脉溶栓，小规模病例系列研究支持静脉窦接触性溶栓治疗。
对于部分充分抗凝治疗病情仍进展的CVST患者，排除其他引起恶化的情况，可考虑静脉窦接触性溶栓治疗，系统性静脉溶栓需要更严格病例挑选（尤其针对那些无颅内出血或大面积出血性梗死有脑疝风险的患者）。
3、动脉溶栓：深静脉或小静脉血栓、静脉窦溶栓不能接触到的血栓采用动脉溶栓。经动脉途径的溶栓方法可将溶栓药物顺行送达静脉端，可有效溶解皮质及深静脉的血栓，在主引流静脉不通畅的情况下，可促进侧支循环的建立、开放侧支静脉回流途径。
尿激酶用量：经颈动脉穿刺：10万U/d，1次/d，5-7d，10-25mi缓慢注射，交替穿刺颈动脉。经股动脉入路，溶栓总量以50万U为宜。
4、机械碎栓：目前国内外有切割血栓、球囊、保护伞及solitaire拉栓等方法机械碎栓。各医疗单位可根据患者病情、个人经验及单位条件谨慎选择。
5、支架成形术：对于正规治疗>6个月、慢性血栓、局部狭窄、症状无改善，远、近端压力差>10mmHg(1mmHg=0.133kPa)的患者，可考虑支架成形术。
本共识建议
目前尚未有充分证据支持颅内静脉和静脉窦血栓形成(CVST)患者行动脉溶栓治疗。
机械碎栓技术和支架成形术有病例报告和小规模病例系列研究所支持。
当患者使用抗凝治疗后仍发生临床恶化，或患者由于静脉梗死发生占位效应，或患者因脑出血引起颅内压升高，而常规的内科治疗方法效果不佳，则考虑使用上述介入治疗措施。
预后
长期以来，CVST一直被认为是危及生命的疾病，但随着时间的推移，病死率逐渐下降，从50%下降到5-10%。临床意识的提高、神经影像技术的进步以及治疗管理的改进使早期诊断和识别不典型的病例成为可能，从而确保更好的预后。然而，临床结果的数据来源于小样本的研究，这些研究具有方法学上的异质性，后续随访最长的有12个月。急性期的临床过程无法预测，大约5%的颅内出血的患者后出现脑疝、癫痫、肺栓塞或严重的并发症，甚至可导致死亡。少数CVST患者（15-20%）有不同程度的永久性残疾或死亡。一项mate分析报告总死亡率为9.4%（1303例患者中有122例死亡），尽管随访期间死亡原因主要与伴随疾病（如癌症）有关，而不是与CVST本身有关。大多数完全康复的患者尽管有轻度的后遗症，如头痛、运动缺陷、语言困难、视力或认知障碍等后遗症，但生活可基本自理，通常在改良的Rankin量表（MRS）上表示为0到2分之间。只有5-10%的急性期患者表现为中度或重度依赖（MRS 3或4），然而，这一比例在那些有大量CVST的患者中增加了34%。
再通
迄今为止很少有小样本研究调查CVST的再通率。不同的再通的定义和跨研究的评估时间之间使得收集的数据和提供同质结果变得困难。在这些限制条件下，再通率（完全或部分）约为85%，介于73%和93%之间。近50%的病例在中位时间6个月后完成了完全再通。再通主要发生在CVST后的最初几个月，并且是一个持续长达12个月的动态过程，而一年后再通较为罕见。有报道描述了在激素治疗期间发生CVST的患者中有晚期再通的发生。关于再通程度对功能结果的影响，目前有争议且数据有限。一项研究表明，完全再通的患者预后良好的可能性更大，而其他研究并未证实这一发现。最近一项包括508名患者的大型研究显示，CVST后3个月的再通率较高（81%），并且再通与神经系统良好的预后之间存在独立相关性。
复发率
复发性静脉血栓形成的数据主要来源于小样本量和回顾性设计的研究，缺乏检测复发潜在危险因素的数据。CVST首次发作后第一年内复发性静脉血栓形成的总发生率估计为每100患者年4例（p-y）；复发性CVST的总发生率为0.5%至2.2%（p-y），下肢再发深静脉血栓形成和/或肺栓塞的总发生率为1.1%至5.0%（p-y）。值得注意的是，男性的复发风险增加了7倍。长期评估抗凝治疗中断后复发性血栓形成风险的队列研究显示，第一阶段（分别在中断后的第一、第三和第十年为5.0%p-y、2.6%p-y和1.7%p-y）的总风险为2-3.5/100 p-y。
儿童和新生儿的预后
新生儿的死亡率从5%到10%不等增加到25%。很少有研究调查在CVST急性期存活的新生儿和儿童的临床结果，并且没有关于其神经发育的后续数据。在一项大型前瞻性研究中描述了最长的观察期，其中包括104名新生儿，随访期中位数为2.5年（6个月至15年）。儿童的预后似乎比成人差，20-70%的患者出现残余神经功能缺损。在42例新生儿中，有1例死亡，完成2年随访的婴儿中只有21%完全康复。一项欧洲队列研究报告，CVST后3至6个月再通率为69%（46%完全再通，42%部分再通），另一项近期研究发现，新生儿患病后3个月内的再通率为85%，而儿童的为56%。尽管数据有限，但儿童的完全再通似乎比成人更早，尤其是新生儿。
血栓形成的复发率在0%到20%之间，2岁以上儿童的复发率最高；这主要是由于潜在的全身性疾病（如系统性红斑狼疮和贝赫氏病）。缺乏抗凝及再通治疗以及存在G20210A凝血酶原基因突变的复发风险分别增加11.2倍、4.1倍和4.3倍。
病例一
25岁男性，右侧颞叶胶质瘤。
开颅肿瘤切除术后，持续头痛，腰穿测压大于300mm水柱。术后复查头部CT显示肿瘤切除满意。
行MRV检查，确诊为上矢状窦血栓形成，给与降颅压，低分子肝素等治疗。症状逐渐缓解，抗凝治疗3个月，随访无复发。
病例2
突发昏迷，癫痫发作，入院CT示蛛网膜下腔出血，左侧肢体偏瘫。
CTA未见动脉瘤征象。
三天后病情加重，复查CT见多处出血及脑梗塞征象。
仔细分析3天前的CT,发现右侧横窦内异常信号。
查头部磁共振及MRV。
确诊横窦静脉窦血栓形成，给与降颅压、抗癫痫及低分子肝素等治疗，症状明显好转。复查CT及磁共振如下，血栓影像淡化。
20天后可下地行走，2个月后上肢也恢复。
一点体会
脑静脉窦血栓形成（CVST）虽然少见，但更多是被误诊或漏诊了。治疗与不治疗死亡率差距很大，不治疗最高死亡率50%，治疗后的死亡率只有10%。治疗以抗凝治疗为主，脑出血不是抗凝治疗的禁忌症，部分病人需要长期抗凝治疗。
武汉市武昌医院地处武昌杨园，是该地区唯一市属公立三级综合医院。神经外科是武汉科技大学医学院、湖北中医药大学临床教学基地，是北京天坛医院神经系统疾病联盟单位，是北京宣武医院、上海华山医院远程会诊中心。科室秉承“仁心仁术”理念，逐步发展成集医疗、教学、科研、康复保健为一体的综合性科室，下设重症监护室、微创治疗中心、功能康复中心、高压氧治疗中心。
