巨清 刘强 赵燕华 袁炳文 魏琦 张晓锐
何嘉乐 王亚男 邵义燕 陈雷明
01
操作原理
新型激光定位技术原理
根据CT片上的解剖标志(双侧外耳道，晶状体)和靶点的窗位值算出过解剖标志的基准面，然后使用激光定位器还原基准面，继而到达病灶的靶点面。
根据CT片靶点坐标将正侧位激光分别对准靶点。选定任意体表穿刺点，旋转正侧位激光通过此点，两激光面交线即为穿刺方向。使用DRF-L规划器记录穿刺方向，测定深度。消毒铺单后，使用消毒的DRF-L导向器还原规划器参数，原位引导穿刺。
产品动画
治疗方法
采用全麻下经Kocher's点(侧脑室 穿刺点)长轴穿刺血肿。选择血肿最大层面中心作为靶点。患者仰卧位,全麻插管后，阅片计算得到基准面和靶点面后使用激光定位器确定 Kocher's到靶点的方向,以DRF-L规划器记录,并确定深度。
为了将非无菌的定位过程和无菌手术区分,术中使用消毒的DRF-L导向器引导12F或14F脑科引流管穿刺血肿。术后复查CT,证实置管满意无再出血，使用尿激酶3~5万单位 2次/d溶解血肿，术后3d内拔管。
02
案例分享
case1：左侧丘脑出血破入脑室，血肿穿刺病例
彭某，男性，71岁，被发现意识不清伴呕吐5小时后入院
2月25日（术前）
昏迷
肌力0级
2月28日（术后三天）
昏睡
肌力2级
03月09日（术后12天）
嗜睡
肌力3级
case2：右侧丘脑出血破入脑室，血肿穿刺病例
曾某，男性，39岁，突发左侧肢体乏力伴意识不清3小时后入院
4月11日（术前）
昏迷,GCS:7分
肌力0级
4月14日（术后三天）
昏睡
肌力2级
04月22日（术后12天）
嗜睡
肌力3级
case3：右侧基底节区出血，血肿穿刺病例
余某，女性，51岁，左侧肢体无力伴言语不清3小时
4月20日（术前）
嗜睡，GCS:10分
左上肢肌力0级
左下肢肌力2-3级
4月23日（术后三天）
清醒，
左上肢肌力1级
左下肢肌力4级
05月04日（术后14天）
清醒，
左上肢肌力2级
左下肢肌力5-级
case4：左侧丘脑出血破入脑室，血肿穿刺病例
钟某，男性，54岁，意识不清伴呕吐2小时后入院
5月16日（术前）
浅昏迷
肌力0级
05月17日（术后一天）
昏睡
肌力1级
05月23日（术后7天）
嗜睡
肌力3级
case5：右侧基底节区出血，血肿穿刺病例
刘某，男性，54岁，突发左侧肢体无力2小时后入院
5月28日（术前）
昏睡
左上肢肌力0级
左下肢肌力2级
5月29日（术后1天）
清醒
左上肢肌力1级
左下肢肌力3级
06月03日（术后5天）
清醒
左上肢肌力1级
左下肢肌力5-级
case6：左侧基底节区出血，血肿穿刺病例
朱某，男性，40岁，突发右侧肢体无力伴言语不清4小时后入院
06月16日（术前）
昏睡，烦躁
右侧上肢肌力0级
右侧下肢肌力1级
06月17日（术后1天）
嗜睡
左上肢肌力3级
左下肢肌力4级
06月19日（术后3天）
清醒
左上肢肌力4级
左下肢肌力5-级
基底节血肿穿刺病例
03
临床研究
Neurosurgery 2020年5月评述MISTTIE 3研究
Lancet(柳叶刀）2019年发表幕上脑出血（＞30ml）导航下穿刺引流加阿替普酶溶栓实验（MISTTIE 3）结果。
2019年在Lancet Neurology发表的MISTIE III期研究（微创手术和重组组织纤溶酶原激活剂用于脑内出血清除）明确指出：
1、微创治疗脑出血是安全的；
2、微创手术可以降低死亡率；
3、微创手术总体降低致残率效果不明显，但是当手术后当残余血肿少于15毫升时是可以降低致残率的。
国内外积极研究中小血肿微创干预1
NCT03608423 Dutch Intracerebral Hemorrhage Surgery Trial (DIST)
荷兰脑出血微创内镜研究 荷兰Radboud大学 2021年2月结束 ＞10ml血肿
NCT03342664 MIND: Artemis in the Removal of Intracerebral Hemorrhage
抽吸导管清除脑出血 美国Penumbra公司 2025年结束 20-80ml血肿
NCT04434807 Ultra-Early, Minimally inVAsive intraCerebral Haemorrhage evacUATion Versus Standard trEatment (EVACUATE) 超早期微创干预脑出血 墨尔本大学 2026年结束 ＞20ml血肿
NCT04805177 Early Minimally Invasive Image Guided Endoscopic Evacuation of Intracerebral
Haemorrhage导航内镜下早期清除脑出血 瑞士巴赛尔大学 2022年底结束 20-80ml血肿
-NIH临床试验登记库
国内外积极研究中小血肿微创干预2
NCT03957707 Sterotactic Operation Integrating With Thrombolysis in Basal Ganglion Hemorrhage Evacuation (SOITBE) 立体定向基底节血肿穿刺溶栓 浙大二院 2021年底结束 ＜30ml血肿 GCS≥9
NCT04172376 Stereotactic Operation Integrating With Thrombolysis in Basal Ganglion Hemorrhage
Evacuation II (SOITBE II) SOITBEII期 浙大二院 2023年6月结束 15-30ml血肿 GCS≥9
NCT04074408 Intracavitary Injection of hUMSCs in Acute Basal Ganglia Hematoma After
Stereotactic Aspiration 立体定向脑出血腔内注入脐带间充质干细胞 浙大二院 2023年11月结束
15-60ml血肿
NCT04957862 Robotic Assisted Evacuation of Sub-acute and Chronic Hypertensive Cerebral Hemorrhage 机器人辅助清除亚急性和慢性脑出血 长征医院 2025年6月结束
15-30ml血肿
NCT04957849 Acute Hypertensive Cerebral Hemmorrhage Surgery (NET-OCEAN)
急诊内镜经枕+低位引流清除脑出血 长征医院 2025年6月结束 ＞30ml血肿 GCS＞5
NCT02811614 Minimally-invasive Surgery Versus Craniotomy in Patients With
Supratentorial Hypertensive Intracerebral Hemorrhage (MISICH) 幕上脑出血微创开颅对比
301医院 2021年12月结束 ＞20ml血肿
-NIH临床试验登记库
豆纹动脉复合体理论
静脉淤血半暗带理论
1、大脑内静脉
2、丘纹静脉
3、透明隔前静脉
4、前尾状静脉
5、横尾状静脉
体会
精准定位技术是现代神经外科的基础之一。目前国际公认的技术是立体定向仪和神经导航，其它各类定位技术层出不穷。我科使用新上市的“度若飞”激光定位器，结合“度若飞DRF-L"一次性导向器形成全新的定位技术用于颅脑病变定位。明显提高手术的安全性及有效率。
基底节、丘脑区中小血肿患者神经功能的快速恢复，可能与出血后深静脉回流受阻导致的"淤血半暗带”因为手术得到缓解有关，值得进一步研究。
作者简介
巨清
广州市番禺区第二人民医院神经医学科
学科带头人 科主任 主任医师
专家简历
一、中华医学会神经外科分会会员
二、中国急诊医学神经急诊分会委员
三、世界华人医师协会、世界华人神经外科协会颅脑创伤专业委员会委员
四、广东省基层医药学会神经外科专业委员会委员
五、广东省医学会神经介入学分会委员
六、广东省医师协会神经介入医师分会第二届委员
七、广东省中西医结合学会卒中专业委员会委员
八、广东省基层医药脑血管病介入专委会委员
九、广东省基层药学会脑出血专委会委员
十、广州市番禺区脑卒中治疗质量控制中心专家委员会副主任委员
十一、广州市番禺区医学会卒中分会副主任委员
从事神经外科工作二十余年，每年完成神经系统各类疾病手术数百例次；2006年始开展脑动脉瘤（前循环）开颅夹闭术，每年近百例次夹闭经验，同一切口下颅内多发或双侧动脉瘤（前循环）夹闭积累了丰富的临床经验；在Tubridge血流导向密网支架规范操作与临床应用作出杰出贡献，特被聘请为“Tubridge技术专家”；神经系统肿瘤、脊髓肿瘤显微切除术累计数百例次、熟练掌握经鼻蝶入路神经内镜下垂体瘤切除术；三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛行微血管减压术累积上百例次；各类各型高血压脑出血：小骨窗清除血肿术、经侧裂岛叶清除血肿术、软通道穿刺抽吸引流血肿术、神经内镜下清除血肿术等数百例次；救治各类颅脑损伤、重型颅脑损伤手术数百例次；近两年开展了大量缺血性脑血管病：颈动脉狭窄支架植入术、颈动脉内膜剥脱术、颅内动脉狭窄球囊扩张血管成形+支架植入血管成形术、颅内动脉狭窄药物洗脱支架植入术、椎动脉药物涂层支架植入术、静脉溶栓、动脉取栓静脉取栓术等手术。熟练掌握神经介入、神经显微镜、神经内镜等技术。
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广州市番禺区第二人民医院科室介绍：
神经医学科：
广州市番禺区第二人民医院神经医学科系我院重点临床科室，分为神经外科、神经内科、神经介入、神经康复等专业组。现有医护人员25名，其中高级职称3名，中级职称4名，具有硕士以上学历6名。承担着辖区颅脑创伤、缺血及出血性脑血管病、颅脑及脊髓肿瘤、头痛、头晕、失眠、痴呆、中枢神经系统感染、多发性硬化、癫痫、帕金森病、重症肌无力、外周神经病变等各类神经内、外科常见病、多发病的临床诊疗，科研教学以及急、危、重症病人的救治工作。依托卒中中心神经内、外科的技术支持，开展神经康复早期治疗、恢复期治疗、重症康复治疗等业务，并以中西医结合为契机深挖中医康复潜能。科室与多名省内高等学府或高校教授及顶级三甲医院专家长期合作及技术交流。让患者在家门口享受最先进的治疗。
神经医学科专业技术力量雄厚，专业医疗设备先进，配备百级层流手术室一间、配有Pentro 900手术显微镜一台（双荧光）、GE一IGS330数字平板血管造影机一台、高压氧舱一间、德国Storz神经内镜一台、颅内压监护仪4台、蛇牌电动开颅系统一台、神经外科专用手术床、手术头架两套等高端先进设备。
设置神经重症监护病房，为亚低温层流病房，配有多参数监护仪、亚低温治疗仪、微量注射泵及呼吸机等先进医疗设备。
科室专业介绍
神经外科组
目前主要开展各型颅脑损伤开颅手术、手术显微镜下以及神经内镜下高血压脑出血血肿清除术、度若飞激光定位仪下脑出血微创穿刺引流术、颅脑肿瘤神经显微技术切除术、脊髓肿瘤神经显微技术切除术、神经内镜下经蝶垂体瘤切除术、动脉瘤开颅夹闭术、动脉瘤栓塞术、血流导向支架置入术、脑血管畸形栓塞术、颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄球囊扩张成形支架植入血管成形术、急性脑梗塞静脉溶栓及机械取栓术、颈动脉狭窄内膜剥脱术、三叉神经痛、面肌痉挛微血管减压术、Chiari l型合并脊髓空洞的减压手术、脑积水脑室一腹腔分流术、颅骨缺损PEEK板修补等手术。
神经内科组
神经内科组建立了以“卒中单元”为特色的脑血管病诊疗组，并开展了超早期脑梗死静脉溶栓治疗、血管内介入溶栓及机械取栓术，颅内外动脉狭窄支架植入术等；有以中西医结合为特色的头痛头晕、失眠诊疗组，并在帕金森病、癫痫、痴呆、中枢神经系统感染、多发性硬化、视神经脊髓炎、神经系统危重症疾病等神经内科疑难杂症的诊治方面有一定的临床经验。开展TCD检查及发泡实验、微栓子监测等一系列神经医学前沿技术。
神经康复组
业务包括：（1）中枢神经系统疾病康复：包括脑卒中引起的偏瘫、言语障碍、吞咽障碍；（2）颅脑外伤和缺血缺氧性脑病引起的昏迷、运动障碍、认知障碍、各种精神症状等；（3）脊髓损伤后引起的截瘫、二便控制障碍；（4）周围神经系统疾病康复：周围神经损伤（术后）、格林-巴利综合征和面瘫等周围神经系统疾病的康复治疗。
目前可开展项目
四级手术：
脑动脉瘤开颅显微镜、神经内镜下夹闭术
激光定位软通道颅内血肿穿刺抽吸引流术
大脑半球动静脉畸形切除术
颅内各部位脑膜瘤切除术
神经内镜经鼻蝶入路垂体瘤切除术
脊髓脊膜瘤、神经鞘瘤切除术
颅内各部位海绵状血管瘤切除术
大脑半球胶质瘤切除术
小脑半球血管母细胞瘤介入栓塞＋切除复合手术
三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛微血管减压术
第四脑室髓母细胞瘤切除术
脑动脉瘤血管内介入栓塞术、血流导向支架置入术
颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄球囊扩张成形＋支架置入血管成形术
经股动脉穿刺机械取栓术
经股动脉穿刺动脉溶栓术
三级手术：
慢性硬膜下血肿钻孔引流术
硬膜外血肿清除术
蛛网膜囊肿切除、造瘘术
脑内血肿开颅清除术
重型颅脑损伤去骨瓣减压术
颅骨缺损PEEK板、三维钛网修补术
颈动脉狭窄内膜剥脱术
脑积水脑室—腹腔分流术
经桡动脉、股动脉穿刺全脑血管造影术（DSA）
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