《中国脑出血诊治指南2019》指出：发病72小时内、血肿体积20~40ml、GCS≥9分的幕上高血压1CH患者在有条件的医院经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿。

其手术前提条件是在有条件的医院经严格选择后可应用微创手术，我的理解是：什么是有条件的医院？

1、能精准定位的医院是必备的条件，这个精准定位要求医院有智能机器人、导航定位设备、有（无）框架立体定向仪器、数字化3D打印技术或经验丰富国内屈指可数的定位教授等必备之一，否则手术对于20ml基底节脑出血可能无法精准定位手术；

2、如果微创手术过程中或术后发生活动性出血或再出血可以中转开颅手术治疗。对于其后的条件：经严格选择这几个字，我的理解是如果20ml基底节脑出血对神经功能影响不大，且无高颅压征象等可以不必选择手术治疗，如果20ml基底节脑出血对于神经功能影响较大，且造成高颅压征象，则可以选择手术治疗。虽然有句话说的好：大的出血手术为救命，小量的出血手术是为改善神经功能。但如果手术指证不明确，还是选择非手术治疗吧！

因为《2020中国高血压脑出血多学科诊治指南》指出：

对于小脑幕上血肿量<20mL、无显著颅内高压临床症状和影像学表现的患者，一般应该选择内科治疗。这个20ml基底节脑出血能否产生严重神经功能症状、高颅压征象我认为还与发病者年龄及出血部位有关，高龄、既往有脑梗塞病史等其它脑部疾患（如脑出血、脑外伤）手术史者一般脑部组织不饱满，有一定的代偿空间，足以容纳20ml脑出血而不产生明显高颅压征象，年轻患者因脑组织饱满，颅内代偿空间有限，还需要手术治疗；出血虽同是基底节脑出血部位，但位置高低、接近中线与否、神经纤维束破环程度与神经功能等症状密切相关。

年轻、出血位置低、靠近中线部位的20ml脑出血很可能需要手术治疗。

近期，我科收治一例20ml基底节脑出血患者，经非手术治疗三天后中转手术治疗，其原因与年龄及代偿空间有限、出血部位相关，现汇报如下：

张科J,女,48岁,以“突发左侧肢体无力伴头晕4小时余” 既往有“高血压病”病史,长期口服降压药物治疗。BR :178/101mmHg;嗜睡状,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.0mm,对光反射迟钝;颈部抵抗,左侧肢体肌力0级,右侧肢体肌力5级。颅脑CT提示:右侧脑内出血破入脑室系统。

入院时（12月10日）CT

中线结构偏移4mm

入院后CT复查（12月11日），较入院时对比变化不大，意识无加重。

入院第三天（12月12日），患者意识略加重，CT复查显示血肿周围水肿带明显，中线结构偏移8mm，右侧侧脑室受压明显。

治疗选择？

开颅小骨窗手术、置管微创OR内镜手术？每个医院条件不同、每个专家经验、擅长手术方法不同，可能选择治疗方案不同。我们的选择是3D打印穿刺导板下微创置管引流术。

术前规划

术前验证导板贴合程度

手术穿刺置管

术后第二天CT复查，血肿引流基本干净，中线结构回复，意识好转。

延伸话题一：什么是中线结构偏移，中线结构偏移程度是在哪个层面测量？

赣州市人民医院 雷剑主任等论文“CT测量脑中线移位预测脑疝”比较详细的阐述了中线结构在不同CT层面偏移情况，并应用中线偏移情况预测脑疝，临床意义明显。

文中指出：颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度时，可使一部分脑组织移位，通过一些孔隙被挤至压力较低的部位，即为脑疝，因为颅腔周围是颅骨，在颅缝闭合之后，颅腔四周是封闭的，当颅内压增高引起脑组织移位时，首先是脑中线的移位，所以测量脑中线移位程度，可反映出脑组织移位与颅内压的情况，经统计学分析，寻找出脑中线移位与脑疝之间的内在关系。文中资料表明，脑疝组与对照组及临界脑疝组（未出现脑疝）比较，中线结构移位的程度有非常显著的差异，并且当各组脑中线结构移位达到一定阈值时与脑疝发生率之间呈正相关。

“脑疝预测计分法”的意义在于：

1、将脑中线结构偏移细化为4个指标，进行测量计分，避免了单一的测量某一个数据出现误差较大的问题；

2、对4个指标分级量化，综合评估更能全面反应颅内压增高及脑组织移位的实际情况；

3、确立中脑移位3mm、大脑镰移位6mm、三脑室移位9mm、透明隔移位12mm为危险系数（阈值），便于临床实际应用。

延伸话题二：≥30ml脑出血的内镜手术治疗

对于30ml以上脑出血，神经内镜具有明显优势。神经内镜是神经外科的重要工具、神经内镜的应用既是一种技术，更是一种微创手术理念。神经内镜具有光线足、视野清晰、多角度、抵近观察、良好的自由度及可远距离操作等优点已在临床中完美展现。神经内镜不仅是一种趋势，更是一个时代。