背景:

甲状腺癌脑转移(TCBM)极为罕见;因此，尽管对甲状腺癌有较好的治疗效果，但TCBM的临床疗效较差。考虑到TCBM患者生存时间短，总体状况较差，立体定向放射外科可能是实现局部控制的首选方法。

最常见的脑转移原发肿瘤是肺癌、乳腺癌和黑色素瘤。甲状腺癌脑转移极为罕见，甲状腺癌脑转移(TCBM)的发病率为0.15 - 1.3%。立体定向放射外科(SRS)治疗脑转移瘤显示出良好的局部控制率。甲状腺癌在人体恶性肿瘤中生存率最高，5年生存率超过90% 。尽管甲状腺癌治疗效果良好，但TCBM临床疗效欠佳。由于其罕见性，对TCBM的治疗尚未达成共识。显微手术切除对TCBM局部控制有效;然而，TCBM患者通常表现有较差的一般状态，合并其他器官转移的比例较高，治疗后生存获益较少。考虑到患者生存期短，一般情况差，可以首选SRS来达到TCBM的局部控制。然而，目前关于SRS治疗TCBM的临床研究较少。本文就伽玛刀(GKS)治疗TCBM的疗效及生存情况进行分析。

方法:

本研究共纳入25例接受伽玛刀放射外科治疗的TCBM患者；然而，由于缺乏数据，有三例被排除在外。

本研究获得了本研究所医院伦理审查委员会的批准(IRB 2022-0898)。检索2002年1月至2019年12月TCBM数据库及病案。本研究纳入接受GKS治疗的TCBM患者;排除甲状腺癌以外的其他原发肿瘤及无相关信息的患者。共纳入25例接受GKS的TCBM患者；然而，其中3例由于缺乏数据而被排除。采用Leksell Gamma Plan®程序(the Elekta, Sweden)对转移瘤进行体积分析并测量肿瘤体积。

采用Leksell伽玛刀B型(1990年4月至2004年3月)、Leksell伽玛刀C型(2004年3月至2011年11月)和Leksell伽玛刀全切术(2011年12月至今)治疗。在Leksell gamma plan®中使用MRI分析进行GKS治疗的剂量计划。边缘处方剂量18 -25 Gy。GKS分次照射时的剂量计算为生物剂量当量。初始随访包括术后1个月的临床评估和MRI，之后每3个月进行1次随访。

结果:

男性7例(31.8%)，女性15例(68.2%)，平均年龄63.7岁。甲状腺癌组织学类型以乳头状癌最多见(15例，68.2%)，其次为滤泡癌(4例，18.2%)和未分化癌(2例，9.1%)。5例(22.7%)患者术前因TCBM行手术切除。单发脑转移瘤14例(63.6%)，多发脑转移瘤8例(36.3%)。入组患者肿瘤数目为1 ~ 15个，平均4.7个。从甲状腺癌诊断到脑转移的平均时间为7.7(0-23)年。肿瘤最常见的部位是额叶，其次是顶叶和小脑。平均肿瘤体积为14.245 mm3(多发转移中最大的肿瘤)。

所有患者的美国东部肿瘤协作组(ECOG)一般状态评分均为4或5分。GKS的中位辐射剂量为22 (18-25)Gy。GKS后无辐射诱发并发症发生。术后1例接受全脑照射，1例接受放射性碘治疗，2例接受全身化疗。中位随访时间为15个月。患者的详细特征见表1，代表性病例见图1。

中位总体生存期为15个月。TCBM的1年OS为63%，2年OS为38%，5年OS为28%。局部复发TCBM的6个月无进展生存期为90.4%，1年PFS为84%，3年PFS为84%。TCBM远处复发患者6个月、1年、3年PFS率分别为72%、56%、28.4%。Kaplan-Meier生存分析见图2。

病例# 1

一名68岁女性因新发头痛和偏瘫就诊。20年前，患者因甲状腺乳头状癌接受了甲状腺全切除术。头颅MRI显示右顶叶脑室周围区域有一个增强明显的肿瘤，大小为3 cm。颈部淋巴结活检证实为乳头状癌复发。脑转移瘤采用GKS治疗边缘剂量22 Gy。随访3个月，肿块缩小，随访26个月未见复发。(图3)

病例# 2

1例67岁女性因滤泡性甲状腺癌接受甲状腺切除术后，定期随访。患者6年前接受了甲状腺全切除术。术后6年复查CT示颈部淋巴结及肺部复发。全身检查发现左侧斜坡转移。颅底转移瘤采用GKRS治疗边缘剂量22 Gy。3个月随访MRI显示肿块缩小，22个月随访时未见复发(图4)。

讨论：

由于该病发病率低且缺乏相关研究，目前尚未形成标准治疗共识，治疗方式的选择主要依赖于回顾性研究和病例报告。甲状腺癌最常见的远处转移部位是肺，其次是脑。关于肺癌或乳腺癌脑转移的治疗结局，已有许多研究。然而，由于甲状腺癌脑转移的发生率极其罕见，目前缺乏TCBM治疗效果的研究。其已知发病率低于1%。原发性甲状腺癌的生存结局非常好，远优于其他癌症(如肺癌或胃肠道癌)。然而，TCBM的生存预后较差。对甲状腺癌的化疗很少有帮助。此外，甲状腺癌是一种相对耐放射的肿瘤。因此，对TCBM治疗几乎没有选择。因此，手术和SRS是TCBM的主要治疗方法。SRS，单独或联合全脑照疗，对脑转移瘤有很好的局部控制。此外，SRS显示了手术切除的局部和远处复发率的相似结局。然而，其尚未阐明对TCBM的疗效。虽然TCBM的总体生存率很低，但TCBM的局部控制率较好。TCBM病死率高。在之前的报告中，中位生存期为8.8- 20.89个月。Bae等报道甲状腺乳头状癌脑转移治疗的生存获益为3.5个月。结果显示，GKS的局部控制率良好;中位生存期仅为15个月。与开颅手术相比，SRS治疗TCBM创伤较大，围手术期风险较高，生存获益较短，可能是更好的首选治疗方案。此外，对于中等大小的脑转移瘤，分次SRS已显示出可行性。在我们的研究中，我们对2例中型TCBM进行了分次GKS，结果未发现与GKS相关的辐射引起的不良反应。根据我们的结果，TCBM治疗的远处复发率高；因此，需要制定降低脑远处复发的治疗策略。SRS和手术切除均为局部治疗策略，其对远处复发的作用尚未得到证实。放射性碘治疗对与甲状腺癌颅骨转移相关的脑转移有效;然而，尚不清楚其对脑实质转移的疗效。在我们的病例系列中，只有4例患者接受了辅助治疗。但由于数量较少，我们无法评估TCBM辅助治疗的疗效。然而，TCBM在SRS或手术后仍无明确的辅助治疗模式。TCBM的辅助治疗应根据患者的一般情况，如一般表现状态、其他远处器官转移等情况慎重选择。

结论:

GKS对TCBM有良好的局部控制作用。然而，TCBM的远端脑转移率较高，中位生存期仅为15个月。未来还需要更大规模的前瞻性研究来提高TCBM的疗效。