近期参加主任一台翼点锁孔入路夹闭大脑中动脉瘤手术，复习相关文献，阅读兰青、康德智教授的《神经外科锁孔手术学》，查阅Perneczky教授文献，很有收获，记录如下。

锁孔外科

Wilson（1971）提出锁孔外科（Keyhole Surgery），90年代逐渐应用增多，Fukushima（1991)纵裂入路夹闭前交通动脉瘤，Perneczky（1999）应用锁孔显微外科技术或内镜辅助治疗动脉瘤和肿瘤疾病，发表专著《Keyhole Concept in Neurosurgery》（锁孔概念在神经外科）。理念》：

锁孔外科并非仅指小骨窗手术，它应包括术前、术后精心诊断和处理，个体化的手术方案设计，以求用微创外科来获得起码与标准显微外科一样的疗效。

即通过精准设计，在理想显露和处理病灶的过程中合理地缩小开颅骨窗，减少不必要的颅内结构显露或操作的一项微创显微手术新技术。“锁孔”效应具有小而关键的含义，锁孔骨窗是其形象的概括。

翼点和眶上外侧、翼点锁孔

从翼点入路到眶上外侧入路到翼点锁孔入路，手术切口的缩短，更多是在于精准颅内病变需求，减少无效的皮肤、骨窗、硬膜开放。

翼点锁孔入路

(pterional keyhole approach) 

（1）头位：头略后仰，使额叶借重力倾离眶顶；头位按需向对侧旋转 30°～60°。病灶位置越往前，向对侧旋转的角度就越大。头向对侧侧曲15°，以补偿中颅底向上的倾 斜角度。以头架固定头部。

（2）开颅：围绕关键孔外侧2cm左右的翼点，做沿发际前缘长约4～5cm的弧形切口。切开皮肤、皮下组织、颞肌筋膜，分离皮瓣并牵开。经过翼点沿肌纤维走行方向切开颞肌，分离后用乳突撑开器撑开。暴露的颅骨中央可见一骨性凹陷，为蝶骨嵴在颅骨表面的标志，在蝶骨嵴颅底部磨出直径约3mm的骨孔，由此铣下直径约2.5 cm的骨瓣，磨除蝶骨嵴外侧1／2～2／3，必要时可至眶上裂外侧缘。悬吊硬膜。以蝶骨嵴为中心瓣状剪开硬膜，向颅底牵开，暴露外侧裂，通常显露额叶与颞叶比为1：1，亦可根据手术需要调整，通过手术切口的上下移动改变骨瓣位置及对额、颞叶的显露范围。

对前交通动脉动脉瘤，通常使侧裂位于骨窗的外侧1／3，骨窗下显露 的脑组织2／3为额叶、1／3为颞叶，可打开侧裂减少额底牵拉时的张力，但无需牵拉颞叶；对大脑中动脉动脉瘤或外侧指向的后交通动脉动脉瘤，一般将侧裂置于骨窗中间，打开侧裂后可对颞叶稍作牵拉，以充分显露手术视野。

（3）显露范围：翼点锁孔入路对颅底血管、神经结构的显露与标准翼点入路相近， 显露范围包括：

①前循环动脉：同侧后交通动脉、脉络膜前动脉、颈内动脉分叉、眼动脉、大脑中动脉M1一M4段、大脑前动脉A1及A2近端，也可显露对侧大脑前动脉A1及A2近端、大脑中动脉M1及M2近端、颈内动脉内侧及分叉处；

②后循环动脉：基底动脉顶端、小脑上动脉近端、大脑后动脉P1段、 P2a段；

③前颅窝底、鞍上、鞍旁、鞍后、海绵窦上壁、 海绵窦外侧壁前部、蝶骨嵴、额极、颞极、中颅窝底前端、脚间池、桥前池等区域。

手术实例

患者袁某，63岁女性，今年2月体检头颅MRA发现左侧大脑中动脉瘤，11月患者决定住院进一步检查，脑血管造影检查提示左侧大脑中动脉M1分叉部动脉瘤，大小2.2mm *2.5mm *3mm，虽然动脉瘤直径<7mm，一般认为破裂风险较小。

但不同于MRA和CTA对于动脉瘤细节的显示不全，DSA现实动脉瘤形态不规则，且动脉瘤位于分叉部，同载瘤动脉入射角度大，且患者合并高血压，女性，故考虑动脉瘤破裂风险极高。

患者了解病情后在介入治疗和开颅手术之间犹豫，但此处介入治疗也有难度，咨询多家医院也担心介入治疗后复发和留置血管支架后口服抗血小板凝聚药物的风险。最终在主任劝说下选择开颅显微手术治疗。

翼点锁孔手术入路。

围绕翼点区域，在发际线内5cm长弧形切口，此处切口如神经外科锁孔显微手术中国专家共识。Daniel D. Cavalcanti（2017）认为“仅在切口区域备皮，皮肤切口通常始于颧额缝后2指宽、耳廓顶部上方1cm处，在发际线内，呈弧线向前上方止于从外眦向上垂直线的交点，作长约6-7cm的皮肤切口。

颞深筋膜深层下分离，肌皮瓣切开保护面神经。拉钩或缝线悬吊牵开。

关键孔和颞部钻孔，铣下直径2.5cm骨瓣，注意磨除蝶骨嵴外侧1/2至眶脑膜动脉，以备硬膜切开悬吊后颅内显露空间。

骨瓣同明胶海绵大小对比

解剖侧裂，释放脑脊液，沿M2追寻到M1分叉部，可见动脉瘤体，此处注意先充分解剖侧裂，锁孔手术应减少不必要牵拉损伤，锐性分离侧裂减少牵拉致静脉出血。动脉瘤多个子囊，壁薄，破裂风险极高。

mini动脉瘤夹夹闭。

术后回纳小骨瓣，2个2孔连接片即可。

术后复查CTA提示动脉瘤夹闭良好，无新发出血和脑梗死。

骨窗三维重建可见术中骨瓣范围。手术切口小，锁孔只需要很小的骨瓣，皮内缝合也无需拆线，术后患者恢复很快。

体会

① 大脑中动脉瘤位置表浅，易于暴露，锁孔手术可以满足，但也应注意到动脉瘤破裂与否，患者年龄和脑组织肿胀程度，动脉瘤形态大小和术中分离瘤颈难度。

② 翼点锁孔手术切口小，创伤小，手术花费时间少，术后恢复很快。

③ 术前的精确定位重要，CTA可以显示血管钙化情况，提供动脉瘤和颅骨颅底关系情况，结合Slicer重建有助于精确定位，选择术式和磨除范围。DSA提供更多动脉瘤形态细节，了解动脉瘤和周边血管关系。

④. 颅压控制是锁孔动脉瘤手术的关键，缓慢释放脑脊液充分减压，减少脑组织牵拉损伤。

⑤ 锁孔暴露有限、操作空间狭小，对于特殊形态的MCA动脉瘤须谨慎。

⑥ 需要充分的显微手术技术功底，熟悉翼点入路各层解剖，手术经验丰富基础上开展锁孔手术。必要时术中可利用神经内镜弥补观察角度不足的情况。

参考文献

兰青,康德智 《神经外科锁孔手术学》.人民卫生出版社, 2017.

中华医学会神经外科学分会锁孔显微手术专家共识编写组. 神经外科锁孔显微手术中国专家共识[J]. 中华神经外科杂志, 2017(6).

Avery MB, Mallari RJ, Barkhoudarian G, Kelly DF. Supraorbital and mini-pterional keyhole craniotomies for brain tumors: a clinical and anatomical comparison of indications and outcomes in 204 cases. J Neurosurg. 2021 Oct 29:1-11. doi: 10.3171/2021.6.JNS21759. Epub ahead of print. PMID: 34715664.

Hernesniemi J, Ishii K, Niemelä M, Smrcka M, Kivipelto L, Fujiki M, Shen H. Lateral supraorbital approach as an alternative to the classical pterional approach. Acta Neurochir Suppl. 2005;94:17-21. doi: 10.1007/3-211-27911-3_4. PMID: 16060236.

Cavalcanti DD, de Paula RC, Alvarenga PL, Pereira PJDM, Niemeyer Filho P. Engaging in a Keyhole Concept for the Management of Ruptured and Unruptured Aneurysms. World Neurosurg. 2017 Jun;102:466-476. doi: 10.1016/j.wneu.2017.02.044. Epub 2017 Feb 16. PMID: 28216398.