本期病例
患者基本信息
患者女，年龄69
病史&查体
主诉：突发头痛5小时
既往史/家族史：既往体健
查体：脑膜刺激征（+）
辅助检查
头颅CT：蛛网膜下腔出血H-H 2级，Fisher 2级
CTA：右侧后交通动脉瘤
初步诊断
蛛网膜下腔出血H-H 2级，Fisher 2级
右侧后交通动脉瘤
治疗方案
动脉瘤为破裂宽颈动脉瘤，裸栓困难，计划支架辅助弹簧圈栓塞治疗，且尽可能保留后交通动脉。
术前造影
载瘤动脉近端造影
载瘤动脉+动脉瘤造影
后循环血管造影
通路建立
全身麻醉后，以Seldinger技术经右侧股动脉穿刺，8F导引导管上至右侧颈内动脉C1段，6F Navien™颅内支撑导管上至C3段。于三维重建后常规全身肝素化，患者体重60kg，常规给予肝素钠注射液3000单位。行右侧后交通动脉瘤栓塞治疗，路图下将弹簧圈Echelon™ 10微导管头端正确塑形后置入动脉瘤瘤体内，备用支架微导管Prowler Select Plus置入右侧大脑中动脉M2段远端，微导丝J弯，微导管C弯（微导管塑形时1:2蒸汽塑形）。
Echelon™ 10微导管与支架导管到位。
栓塞过程
首圈成篮
路径图下，置入首枚Axium™ Prime 4-10-3D弹簧圈，圈体顺应瘤体，成篮均匀。
支架释放
EP2支架半释放覆盖瘤颈部。
术中瘤颈破裂出血
支架半释放后于动脉瘤囊中置入Prime SS-4-10-3D、Prime SS-4-6-3D弹簧圈填充栓塞，随后造影见动脉瘤颈部周围造影剂外渗，考虑动脉瘤再次破裂。
Prime SS-4-6后造影，发现动脉瘤再次破裂
补救措施
遂立即以1-1.5倍计量给予硫酸鱼精蛋白中和肝素，随即继续填入2枚Prime ES-3-6-3D、Prime ES-2-4-3D弹簧圈致密栓塞瘤顶及瘤体、瘤颈。
最后填入Prime ES-2-4-3D弹簧圈
再次造影未见进一步造影剂外渗表现，瘤顶子囊及部分瘤体均得到致密栓塞且未再显影，ES软圈止血效果满意，后交通动脉如预期般得到保护。
术后造影
动脉瘤Raymond分级：1级；动脉瘤填塞密度：30%。
术后管理
1.尼莫地平持续泵入5ml/h 14天；
2.脑积水，术后立即行脑室外引流，腰大池持续引流5天；
3.血压维持120mmHg；
4.支架释放时，动脉推注6ml替罗非班，静脉维持6ml/h泵注，术后并经鼻胃管给予负荷剂量阿司匹林300mg+氯吡格雷225mg，替洛非斑6ml/h持续泵入24h停药。术后第二天以常规剂量阿司匹林100mg qd+氯吡格雷75mg qd抗血小板治疗，协同阿托伐他汀钙片20mg qd调脂治疗。
术中器械选择
导引导管：Cordis 8F
颅内支撑导管：Navien™ 6F
微导管：Echelon™ 10
微导丝：Synchro 3m
辅助支架：Enterprise2 4.0x23mm
支架微导管：Prowler Select Plus
栓塞材料：
第1枚（成篮圈）Axium™ Prime SS-4-10-3D
第2枚（填塞圈）Axium™ Prime SS-4-10-3D
第3枚（填塞圈）Axium™ Prime SS-4-6-3D
第4枚（收尾圈）Axium™ Prime ES-3-6-3D
第5枚（收尾圈）Axium™ Prime ES-2-4-3D
术后2周复查颅脑CT，出院时mRS评分0分。
术者心得
术中动脉瘤破裂可能原因分析：
1.微导管塑形不理想。
2.弹簧圈输送过程中载瘤动脉狭窄、痉挛，血管和微导管过度迂曲，使用支架时，微导管的张力及弹簧圈输送、释放过程中的阻力难以被术者感知。
3.填塞时弹簧圈型号选择过大过长。
4.动脉瘤栓塞程度未准确把握，过度栓塞。
应对措施：
1.一旦发生再破裂事件，手术医生要保持冷静的心态，先中和肝素，控制性降压，间歇压迫颈内动脉。微导管突出瘤壁，保持微导管原位不动，释放一部分弹簧圈于蛛网膜下腔，然后回撤微导管于瘤腔内继续填塞，避免其退出瘤腔，再对导管头端所处位置进行判断，进行调整后填塞，直到出血停止，达到满意栓塞效果。
2.弹簧圈突出破口时，不急于将弹簧圈拉回瘤腔，尝试继续释放一部分于蛛网膜下腔，再小心调整微导管后继续释放。
3.避免选择过大型号的弹簧圈，并推荐使用柔顺度较高的弹簧圈进行补救（如Axium™ Prime ES）。
4.可选用支架半释放/后释放技术，微导管不受支架束缚，更加张弛有度。
5.结合患者的实际出血情况采取对应的手术方案，例如出血量比较多，同时伴有梗阻性脑积水的患者，要立即采取脑室穿刺外引流术控制出血量，若是单纯性蛛网膜下腔出血，则采取腰大池引流术，若患者的颅内血肿量较多，在30ml以上，则先采取开颅血肿清除术。
术者简介
马刘佳
延安大学附属医院
研究生学历，延安大学附属医院神经血管介入中心副主任，神经外科主治医师，曾进修于复旦大学附属华山医院神经外科。
延安市神经外科联盟委员。
擅长颅内动脉瘤栓塞，颈部、脑血管闭塞开通，急性脑血管栓塞取栓，动静脉畸形及烟雾病等脑血管疾病的诊疗，熟练脑出血、颅脑外伤的治疗，核心期刊第一作者发表论文7篇。
特别说明：本信息仅供医疗卫生专业人士阅读和参考，不构成对任何诊疗方式的推荐。
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