来自德国斯图加特医院神经放射科的Ali Khanafer等人回顾性分析了因出血后血管痉挛而死亡的患者的临床资料，旨在为这种严重疾病制定积极的诊断和治疗方案，结果发表于2022年8月9日在线发表在《Journal of Clinical Medicine》上。
——摘自文章章节
【REF:Khanafer A, et al. J Clin Med. 2022;11（16）:4642. Published 2022 Aug 9. doi:10.3390/jcm11164642】
在过去30年中，破裂动脉瘤的显微外科和血管内治疗（EVT）都取得了显著进步。然而，动脉瘤破裂后的血管痉挛仍是此类患者的常见并发症，与患者的不良预后密切相关。文献报道SAH后约50%-70%的患者存在血管痉挛的影像学证据，其中约30%的患者存在神经功能缺损，部分患者甚至危及生命。目前关于血管痉挛导致患者死亡的原因目前尚不清楚。在此，来自德国斯图加特医院神经放射科的Ali Khanafer等人回顾性分析了因出血后血管痉挛而死亡的患者的临床资料，旨在为这种严重疾病制定积极的诊断和治疗方案，结果发表于2022年8月9日在线发表在《Journal of Clinical Medicine》上。
2007年1月至2021年12月期间，本中心共有1064名患者被诊断为aSAH。该研究回顾性评估所有患者的临床数据和计算机断层扫描（CT）、数字减影血管造影（DSA）和磁共振成像（MRI）结果。血管痉挛的初步诊断主要基于TCD和TCCD，血管平均流速（MFV）>120cm/s被归类为早期血管痉挛，若怀疑血管痉挛，则再通过诊断成像（CTA、MRA或DSA）确认。根据血管痉挛的发生情况和严重程度将患者分类如下：第1组，无血管痉挛；第2组，非致命性血管痉挛；第3组，致命性血管痉挛。比较第1、2和3组的人口统计学和基本临床数据。
对第3组的患者进行亚组分析，并将其分为以下亚组：第3a组，“未诊断和治疗血管痉挛”（例如，低级别aSAH和动脉瘤破裂造成的严重脑损害）；第3b组，“延迟诊断”（例如，意识不清、TCD和TCCD监测结果不佳，以及CT上将血管痉挛识别为梗塞）；第3c组，“心血管并发症”（例如，尽管有血管痉挛，但仍发生休克）导致死亡；第3d组，“血管内血管痉挛治疗导致患者死亡的并发症”。
为了确定提高医师对出血性血管痉挛的认识效果，即明确是否存在学习曲线的干扰，我们将非致命性或致命性血管痉挛的患者分为三个相等的连续组。组I、II和III代表分别在01/2007-12/2011，01/2012-12/2016和01/2017-12/2021之间进行治疗的患者。计算各组延迟（致命性或非致命性）诊断血管痉挛发生的频率。
在研究期间，我中心共收治1064名aSAH患者。其中188名患者（17.6%）最终直接或间接死于aSAH。仅38.4%的患者出现脑血管痉挛，这一低比例可能与入院早期（第一天）开始静脉预防性应用尼莫地平密切相关。患者发病到治疗的中位时间为2.5天。各组别患者数量见图1。统计显示共有64例患者（中位年龄54岁）死于脑血管痉挛。这些患者中有31人（48.4%）在未治疗动脉瘤或血管痉挛的情况下死亡（第3a组），其中女性占90.3%（28/31），其Hunt-Hess分级中位数为IV级。其余33名患者成功进行了显微夹闭手术（n=6，18.2%）和血管内介入治疗（n=27，81.8%）动脉瘤治疗。延迟诊断（第3b组）通常涉及镇静和通气的患者，以及TCD未显示血管痉挛或无法行TCD检查的患者。
图1. 不同亚组患者数量的总结
aSAH与血管痉挛诊断和死亡之间的中位间隔分别为6.5天（四分位间距（IQR）=4–7.75）和14.33天（IQR=10.25–17.75）。所有患者从第1天开始使用TCD进行检查。进行首次诊断性影像检查的平均时间为1.4天（IQR=0–2；CTA为57.1%，MRA为13.1%，DSA为19.8%）。可能的血管痉挛的诊断性成像（例如，CTA/CTP）若患者存在可疑的TCD结果、TCD的不良条件、颅内压升高、脑组织氧饱和度降低或清醒患者新发的局灶性神经症状等情况，则开展后续血管痉挛诊断性成像如CTA或CTP等。上述诊断成像技术的延迟开展常与患者的病情严重程度密切相关。
研究结果显示最终死于血管痉挛的患者主要是女性。不同的治疗技术与致命性血管痉挛无关。年龄和动脉瘤大小与致命性血管痉挛的发生无关。在第I组（01/2007-12/2011）、第II组（01/20112-12/2016）和第III组（01/2017-12/2021）血管痉挛延迟诊断的发生率分别为n=26/154（16.9%）、n=31/140（22.1%）和n=14/114（12.2%）。
这项研究表明，脑血管痉挛是aSAH后最重要的死亡原因之一。尽管检查和治疗手段仍在不断进步，但目前致命性血管痉挛仍是一个不容忽视的问题。在大部分患者中，血管痉挛的致命后果仍然可以通过早期诊断和治疗以及在血管痉挛阶段严格稳定循环来预防。早期识别严重出血后血管痉挛是任何治疗的先决条件，需要对所有昏迷患者进行常规诊断成像。此外，血管痉挛的管理往往需要神经外科、神经影像神经重症的共同干预，其治疗目前仍充满挑战。
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