术者寄语
年龄＞80岁的高龄患者人群发生缺血性卒中的风险非常高，高龄患者往往合并有多种复杂的医学合并症以及卒中相关危险因素，同时其脑血管迂曲程度也相应加重，手术风险及难度显著增加。如何改善高龄卒中患者的取栓效果是值得探讨的话题！既往文献报道提示，在怀疑心源性栓塞，但不能完全除外颅内动脉粥样硬化性狭窄所致大血管闭塞的前提下，选择抽吸取栓联合支架取栓能够在提高血管再通效率的同时减少远端栓塞事的发生率。当这种情况发生在颅内血管条件比较复杂的高龄患者时，我们往往需要考虑用于抽吸的中间导管是否具有优异的到位性能以及强力的血栓抽吸力。在此，我们分享1例通过加奇5F Tethys®中间导引导管成功进行血管内治疗的合并有心血管疾病的高龄缺血性卒中患者的治疗体会。
病例简介
01 患者基本信息
一般资料：男患，86岁，因“左侧肢体无力伴言语不清3小时”入院。
现病史：患者10天前因“急性冠脉综合征”就诊于外院，行手术治疗。3小时前，患者无明显诱因下突发左侧肢体无力伴言语含糊，意识呈昏睡状态，无恶心、呕吐等不适。
既往史：否认高血压、糖尿病病史。
02 检查评估
神经系统查体：昏睡，言语含糊，查体欠合作。双眼向右侧凝视，能被头眼反射克服。右侧鼻唇沟变浅，口角向左歪斜，伸舌右偏，双侧咽反射存在，余颅神经检查配合度差。颈软，左侧肢体肌力3-级，右侧肢体肌力5级。左侧肢体针刺痛觉稍减退。左下肢Babinski征（+）。
NIHSS评分15分（意识1分+提问2分+凝视1分+面瘫2分+左上肢2分+左下肢2分+感觉1分+语言2分+构音2分）。
03 术前影像资料
术前头颅CT：未见明显颅内出血。
术前CTA提示：右侧大脑中动脉M1段远端闭塞，并且其他血管代偿较差。
术前DSA：右侧大脑中动脉M1近分叉部闭塞。
右侧胚胎型大脑后动脉，右侧大脑前动脉A1段未发育。
双侧大脑前动脉共干，右侧大脑前动脉通过软脑膜支向右侧大脑中动脉的侧支代偿情况一般。
诊疗经过
01 初步诊断
急性缺血性脑卒中
右侧大脑中动脉M1段闭塞
02 术前评估及诊疗计划：
评估：
患者起病急，急诊头颅CT排除颅内出血后考虑为大血管闭塞所致缺血性卒中，在机械取栓时间窗内，考虑予以急诊取栓治疗。
手术方案及制定依据：
脑血管造影证实该患者为右侧大脑中动脉M1段闭塞；机械取栓能够改善治疗时间窗内前循环卒中患者预后，因此予以机械取栓治疗。
机械取栓方案：该患者近期心血管疾病手术史，急性起病，需要考虑心源性栓塞可能性；同时，患者高龄，血管条件较差，无法完全除外颅内动脉粥样硬化性狭窄基础上所致大血管闭塞的可能。为提高取栓成功率及效率，选择抽吸结合的SWIM技术取栓。
器械选择：高龄患者往往血管条件较差，在选择抽吸导管时需灌注导管的到位性能；此外，在血管迂曲时，需要选择能提供稳定职称且能稳定传导抽吸力到达的中间导管。加奇Tethys®中间导引导管搭配颅内取栓支架行SWIM技术能充分发挥其优势（大内腔、高到位、抽吸效率高），可在缩短开通时间的同时减少远端栓塞事件发生率。
治疗风险：栓子远端逃逸、穿支及内膜损伤、夹层及出血等。
03 术中涉及介入器械选择
8F导引导管
0.014in微导丝
0.021in微导管
4×40mm取栓支架
0.071in远端通路导管
加奇5F 125cm Tethys®中间导引导管
04 手术过程
股动脉穿刺后将8F导引导管置入右侧颈内动脉颈段，在0.014in微导丝及0.021in微导管引导下将0.071in远端通路导管送入右侧颈内动脉C4段；微导丝引导微导管至右侧大脑中动脉下干，确认微导管位于远端真腔。
置入4×40mm取栓支架覆盖闭塞部位，欲行SWIM技术取栓时跟进远端通路导管至血管闭塞近段存在困难，遂放置该远端通路导管于大脑中动脉近端行负压抽吸的同时拉出取栓支架，未能成功取栓；继续尝试2次后仍未成功开通闭塞血管；此时考虑患者血管迂曲，大脑中动脉硬化，大内径抽吸导管难以到位，更换外径稍小、通过性能优异的加奇5F Tethys®中间导引导管。
将进口远端通路导管更换为加奇5F Tethys®中间导引导管，微导丝引导微导管超选右侧大脑中动脉M3段，再次将4×40mm取栓支架送入右侧大脑中动脉闭塞段，在支架锚定下成功将Tethys®中间导引导管送入右侧大脑中动脉M1段分叉处，抽拉结合取栓成功取出一块白色质韧血栓。
造影证实右侧大脑中动脉再通，mTICI分级IIc级。
05 术后情况
术后予以镇静、镇痛、降低脑细胞代谢、防治并发症等治疗。
术后24小时CT：虽然取栓过程较波折，但未发生颅内出血，术后右侧颞叶梗死与入院多模CT所示核心梗死区无太明显增加。
病例总结
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该患者为高龄大脑中动脉M1段远端闭塞患者，血栓质韧而硬，选择加奇5F Tethys®中间导引导管联合取栓支架成功实现远端闭塞血管再通。回顾以上病例的治疗我们发现：在进行SWIM技术取栓时，抽吸导管的良好到位是保证手术成功的关键要素之一，加奇生物自主研发的Tethys®中间导引导管在血管条件复杂时采取支架锚定技术能实现良好到位，配合颅内取栓支架能轻松应对质韧或硬质血栓。
Tethys®中间导引导管具有近端支撑力强，远端通过性好的特点。该导管所具具备的较长的超软头端能够降低迂曲血管所带来的张力，其可确保后续器械的稳定推送。此外，Tethys®中间导引导管所具有的超大内腔能提高血栓覆盖率，在血栓质韧/硬时能增加血栓抓取/抽吸力度，提高抽吸的成功率；同时，其管壁顺滑，可通过多种手术器械保证手术顺利进行。
术者简介
李军
贵州医科大学附属医院
神经内科副主任医师，医学硕士
从事临床工作10余年，擅长脑血管病及神经急危重症的诊治，从事神经介入工作5年，目前独立完成脑血管介入治疗手术100余台，其中取栓手术70余台。获得中共贵州省委、贵州省政府表彰一项，参与国家级、省级课题多项，发表论文多篇。
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