四脑室出血大多为脑干、小脑半球里脑实质的血管破裂，还有其它部位脑实质出血破入侧脑室及原发性脑室出血通过脑内孔隙、通道进入四脑室而致，产生第四脑室积血，第四脑室积血往往是比较严重的脑室积血，常压迫脑干，导致生命中枢的紊乱，引起呼吸循环障碍，需要紧急处理。四脑室是脑脊液循环通路的重要结构，积血后常导致阻塞性脑积水，容易发生脑危象，也需紧急入院进行脑室外引流，降低颅内压，改善患者预后。

因各种出血原因导致多部位出血引起四脑室积血，需要根据病情及各个医院条件采取不同手术治疗方法，我们就不一 一而论，今天我们就探讨在各种情况及条件下需要选择四脑室穿刺置管引流的手术方法。

四脑室出血因为位于后颅凹区域，穿刺方向不易掌握、穿刺体位不易摆放，后枕颈部软组织较多，参考的体外体表标志易移位、CT检查时体位和手术体位不一致，参考二维黑白CT进行穿刺治疗对于资历、经验尚低的神经外科医师绝对是一种考验。

参考“百度”及“爱学术”搜索四脑室穿刺大多出现的是侧脑室穿刺置管引流手术操作方法，很少涉及四脑室穿刺方法，仅铁岭市中心医院栗志弘、康凯、赵德强医生于2015年12月《中国实用医药》杂志上发表的“第四脑室穿刺治疗第四脑室出血治疗体会”一文，文中主要介绍四脑室穿刺的意义，涉及了应用Mimics软件设计穿刺四脑室的路径及操作方法，估计很多读者看后临床穿刺应用还有很大困难。

是不是能有一种方法，能像穿刺侧脑室一样穿刺四脑室，使广大神经外科医生都能容易掌握，这种方法能成为神经外科临床操作中的一项基本操作，使更多的患者因此而受益。

多功能脑出血3D穿刺导板

下面我们就介绍这种四脑室穿刺的方法，借助简单的工具--多功能脑出血3D穿刺导板进行四脑室穿刺，使用多功能脑出血3D穿刺导板手术具有以下特点：

1、简单--不需要复杂画线；

2、容易上手--年轻医生见了一例就会或仔细领会方法就可；

3、床边操作--避免全麻；

4、成本低，导板约100多元；

5、手术时间短--10分钟左右；

6、功能多--基底节、侧脑室、丘脑、脑干、四脑室出血均可应用；

7、穿刺精准--是关键！

病例一

刘满某，女，51岁，以“突发性、肢体无力言语不清约3小时”入院。

头部CT示：小脑蚓部出血，破入脑室系统，右侧基底节脑软化灶。

查体：神志呈昏迷状态，无言语反应，刺痛时肢体屈曲、不能定位，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射消失；颈强直，四肢肌张力高，神经反射：左侧巴彬斯基征、克尼格征阳性，右侧巴彬斯基征、克尼格征阳性。

初步诊断: 小脑蚓部出血，破入脑室系统，右侧基底节脑软化灶，梗阻性脑积水。

入院时CT

术前三维重建血肿，设计穿刺靶点及穿刺路径。

床边、术中顺多功能3D穿刺导板进行四脑室穿刺，避开横窦、乙状窦即可，无需复杂画线。

术后固定引流管及术中抽吸血肿量。

四脑室血肿给予经后颅凹穿刺置管引流术方法：

1、三维重建四脑室血肿及头部软组织轮廓

1）透视化显示血肿在头部的体表投影；

2）用蓝色圆点标记处血肿中心靶点；

3）设计经后颅部穿刺中心靶点的路径，避开横窦、乙状窦、枕窦等重要血管；

4）去除透视化，找出血肿中心点（即蓝色圆点）位于耳廓的位置；

2、安装多功能脑出血穿刺头架 

3、顺多功能脑出血3D导板的脑干穿刺通道穿刺，成功，5ml注射器缓慢抽吸，有9ml混杂血肿引出。

穿刺深度8.0cm。

多功能脑出血3D导板为什么不需复杂划线、不需激光导航定位、不需多年临床经验积累能省力穿刺中四脑室血肿呢？（也可经四脑室穿刺脑干）。

它的原理就是多功能脑出血3D导板的上平面及脑干穿刺通道决定了穿刺的X、Y轴，穿刺中心点至穿刺孔内缘是Z轴距离。使用多功能脑出血3D导板操作简单，只要导板上平面经过血肿中心平面即可，导板平面与矢状面垂直、顺脑干穿刺通道穿刺，OK！就是这么简单！

术后第一天CT复查，可见穿刺引流管位于残存血肿中心。

三维重建术后引流管与血肿关系。

术后第三天CT复查，显示血肿基本清除干净。

术后第五天，拔管两天后CT复查，无残存积血、脑积水，患者意识好转，呈嗜睡状。

病例二

张某安，男，51岁，以“头痛、头晕四小时、渐进性意识加重至昏迷半小时”入院，既往有肝硬化病史，血压 199/121mmHg。

颅脑CT检查示：小脑出血破入脑室。

入院诊断: 

1.左侧小脑出血破入脑室系统、脑室铸型、梗阻性脑积水形成

2.丙肝肝硬化失代偿期

3.TIPS术后

4.双侧肺炎、胸腔积液

5.消化道出血

6.高血压病

入院时CT

双侧侧脑室置管引流手术后CT

术后CT复查，三维重建侧面观：绿色为脑脊液，黄色为引流管、红色为侧脑室、三脑室血肿、四脑室血肿。

三维重建后面观察引流管、脑脊液与血肿关系。

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四脑室穿刺术（方法同上例患者）后第一天CT复查，绿色标记的引流管位于血肿中心。

四脑室置管术后CT复查并重建，显示四脑室引流管位于血肿中心，引流管引流通畅，患者意识好转至朦胧状。

为何多功能脑出血3D穿刺导板应用四脑室穿刺如此简单？这是我们应用3D打印技术治疗脑出血四年来、数百例的结晶，也是纵向、横向多学科、医工结合的成果，脑出血治疗我们一直不停步，总是在总结，希望再突破.....

产品部分图片展示如下：

作者：吴阳  主任医师   单位：河南省人民医院豫东分院.民权县人民医院神经外科、河南省天然药物提取与医疗技术应用工程研究中心。

民权县人民医院神经外科开放床位80张，内设民权县颅脑创伤救治中心、脑出血研究所（脑出血微创治疗中心）、重症监护室。本科室技术力量雄厚，现拥有蔡司显微镜，脑室内镜、微创钻颅设备，蛇牌、西山等开颅设备，成功开展颅脑显微微创技术，立体定向脑出血微创钻孔、成功应用3D Slicer、Mimics、E3D技术于临床。科室多人拥有神经创伤重症“5C”证及神经外科专科医师证书。

民权县人民医院神经外科.民权3D打印医学研究所全面开展数字神经外科、虚拟现实技术、多模态融合技术、3D打印穿刺导板，可应用治疗高血压脑出血微创穿刺治疗，脑肿瘤术前精准定位、术前模拟规划、临床教学等等，微创治疗更精准！3D打印颅骨模型，三叉神经痛微创治疗，术前规划更直观，穿刺治疗更方便，减少术中操作时间，3D打印脊椎术前规划钉道，颅内肿瘤定位更精准.....，科技结合临床，个体化治疗，3D转化医学前景更广阔!