原创首发于【神内资讯】微信公众号
脑水肿和颅内压升高是急性大灶脑梗死最常见的并发症，是导致患者死亡的主要原因之一，及时予以脱水降颅压药物，对于患者的预后尤为重要。
脱水剂按其药理作用不同，临床上分为三大类。
【1】高渗脱水剂：该类药物输入人体后，可提高渗透压，使之高于脑组织，造成血浆与脑组织之间的渗压梯度，水就逆渗压梯度移动，从脑组织移人血浆，使脑组织脱水，颅内压降低。这类药物主要包括20%甘露醇、甘油果糖、30%山梨醇、尿素、高渗葡萄糖等。临床上以20%甘露醇和甘油果糖较常用。20%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量为163，是尿素的三倍，pH值为5-7。为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定。
【2】利尿剂：主要是通过利尿作用使机体脱水，从而间接地使脑组织脱水。同时，还可抑制Na+进入正常和损伤的脑组织与脑脊液，降低脑脊液的形成速率，减轻脑水肿。利尿剂包括速尿、利尿酸钠、双氢克尿噻、氨苯喋啶、醋氮酰胺等，以速尿和双氢克尿噻较为常用。
【3】类固醇药物：具有良好的抗利尿作用，且作用温和而持久。尤其适应于全身应激功能低下或伴有休克现象的患者。常用药物有地塞米松和氢化考的松。但由于地塞米松可引起血糖增高和消化道出血，所以，对脑血管病合并糖尿病者，应慎用。
甘露醇的应用
甘露醇为当前临床最常用的渗透性脱水药物，是降低组织含水量最为快速有效的渗透性治疗方法。甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。所以甘露醇对机体的血糖干扰不大，对患有糖尿病的患者仍可应用。此外，甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基，防止半暗区组织不可逆性损伤而减轻神经功能损害，降低血液粘稠度，改善循环，故近已将甘露醇作为神经保护剂用于临床。
用法用量：甘露醇的常用量为0.25-2.00g/kg，一般首剂推荐量为0.75-1g/kg，随后可改为0.25-0.5S/kg，每3-5小时1次。经4-6小时由肾脏代谢完成。
应用时机：甘露醇相对分子量较大，其特点是脱水、降颅内压作用迅速而强烈，如在发病后6小时内使用效果更为明显。使用甘露醇的正确剂量是足以影响颅内压（ICP）的最小剂量，以尽可能减轻副作用。甘露醇输入后0.5小时对ICP的影响最大，持续3-4小时，90%以原形经肾排泄。第二次给予甘露醇之前单独使用速尿，或速尿与甘露醇合用有助于加快排泄、降低血浆渗透压以减少循环负荷。
常见副作用：心肺水肿和反跳性脑水肿，而且甘露醇的维持作用时间短，反复使用若血浆渗透压超过330mosm/L时应停用，否则不但效果差而且可能诱导肾衰。此外，它还会影响肾小管的重吸收而导致水、电解质及酸碱平衡紊乱。
甘油果糖的应用
作为新一代的脱水剂，甘油果糖的应用正在越来越成为脑水肿及颅内高压治疗的首选。
用法用量：成人一般每次250-500ml，1日1-2次，每500ml需静脉滴注2-3小时；儿童每日为5-10ml/kg，每500ml静滴3-4小时，可视病情使用1-2周。
作用优势：甘油可在脑部形成显著的渗透压梯度，从而选择性的消除脑组织中的水分；增加脑血流，降低血液粘滞性，在消除脑水肿同时增加缺血部位的供血和供氧量；增加脑组织有氧代谢，保护脑组织；稳定、持久降低颅内压，反跳现象少；主要由组织代谢，8-12小时完成，属非渗透性利尿，不易引起水电解质紊乱，肾脏负担小，适用于有肾功能损害的患者；对血容量影响少，血压变化小，不增加心脏负担，适用于合并循环系统疾病的患者；果糖通过l一磷酸果糖激酶代谢，对人体糖代谢影响不大，不增加血中葡萄糖含量，并能提供一定的能量，更适用于颅内压升高合并糖尿病者。
使用禁忌：甘油果糖脱水作用比甘露醇差，所排出尿量比甘露醇要少35%-45%；点滴速度要慢，每分钟不超过40滴，速度快或剂量大时，可发生溶血、血红蛋白尿，甚至引起急性肾功衰竭；提高缺血区乳酸水平，不利于脑梗死区缩小；禁用于遗传性果糖不耐受患者、本品任一成分过敏者以及高钠血症（因甘油果糖注射液含有氯化钠）、无尿和严重脱水者。
利尿剂脱水剂的应用
利尿剂主要通过影响肾小球滤过、肾小管再吸收和分泌功能增加肾脏排尿功能而引起脱水作用。
用法用量：临床常用呋塞米20-60mg静注，注后5分钟起效，1-2小时达高峰，持续4—6小时。临床常与甘露醇联合应用，单用脱水效果不肯定。
常见副作用：利尿剂的缺点是丢钾严重，不注意补钾易引起低钾血症；易引起血尿。
肾上腺皮质激素的应用
肾上腺皮质激素抗脑水肿作用机制是：
（1）通过抗5-HT作用降低脑血管通透性，减少脑脊液生成。
（2）抗自由基，稳定细胞膜功能。提高机体应激能力，阻断病理性恶性循环。
（3）作用于下丘脑-垂体-肾上腺调节系统，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，增加肾血流和肾小球滤过率，减少肾小管重吸收，产生利尿作用。
（4）与甘露醇有协同作用。目前临床多用地塞米松10-40mg静点，每日1次。缺点是可增高血压，可使糖尿病加重，可促发重症脑梗死患者应激性溃疡，长时间使用可降低抗感染免疫能力。
王秀艳. 脑梗死致脑水肿的脱水治疗[J]. 中国民族民间医药,2011,20(6):43-44. DOI:10.3969/j.issn.1007-8517.2011.06.027.
声明：脑医汇旗下神外资讯、神介资讯、脑医咨询、神内资讯所发表内容之知识产权为脑医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。
