锁骨下静脉穿刺置管术
（Subclavianvein catheterization）
深静脉置管在神经重症患者中应用非常普遍，我们基层医院经常是麻烦麻醉科医生或者普通ICU的医生帮忙，其实每个神经外科医生自己会了也就不用求人了。
最近亲手进行了一例锁骨下静脉穿刺置管，顺便对相关知识进行复习，有一点点心得体会，可能有不恰当的地方，还望老师们多多指点。
个人体会：锁骨下静脉位于锁骨内1/3后方，穿刺进针点不是最重要，穿刺方向和深度才是最重要，掌握穿刺方向的关节是穿刺针指向胸锁关节，不要超过胸锁关节上缘。其次就是熟悉锁骨下静脉的毗邻结构的空间位置关系（锁骨下动脉、臂丛神经、前斜角肌、肺尖和胸膜顶），熟悉这些解剖关系调整进针角度就会心中有数了。
解剖知识点复习
颈部常见解剖三角复习：
锁骨下静脉（subclavianvein）应用解剖：
1.《系统解剖学，第9版》中对锁骨下静脉的描述：
在第一肋骨外侧缘续于腋静脉，向内行于腋动脉前下方，至胸锁关节后方与颈内静脉汇合成头臂静脉。两静脉汇合部称静脉角（venous angle），是淋巴导管注入部位。锁骨下静脉的主要属支是腋静脉和颈外静脉。
2.《经皮中心静脉置管术：基础与临床》中对锁骨下静脉的解剖走向和周围解剖关系进行了描述。各解剖研究报道不一致，这是导致锁骨下静脉穿刺点各家不一的原因。熟悉锁骨下静脉体表投影及其毗邻结构（特别是锁骨下动脉和肺尖）的关系对减少并发症增加成功率大有裨益：
（1）锁骨下静脉起点（腋静脉延续为锁骨下静脉的外侧端）的多种观点：
①相当于锁骨中、内1/3交界处。
②相当于锁骨中点的内侧端。
③相当于前斜角肌外侧缘。
④叶斌等的研究以前斜角肌下端的内侧缘和外侧缘为标志将锁骨下静脉分为三段：
第一段：位于第1肋骨外缘至前斜角肌下端的外侧缘，锁骨后方，长约19.2mm±1.8mm。
第二段：位于前斜角肌前面，贴行于第1肋上面，长约12.2mm±2.2mm。
第三段：从前斜角肌内侧缘至静脉角之间，长约5.5mm±0.9mm。
锁骨下静脉与锁骨下缘交点的夹角为39.99°±1.o°。静脉始末两端均有瓣膜，其中近心端的一对静脉瓣可防止头臂静脉血液逆流。
（2）锁骨下静脉的终点
大多报道认为位于锁骨的胸骨端外侧（胸锁关节的背侧面）。
（3）锁骨下静脉周围的解剖关系：
锁骨下静脉全长行经锁骨及锁骨下肌、第1肋和前斜角肌围成的三角内。
①锁骨下静脉的后方：
锁骨下静脉的外段后下方为锁骨下动脉和第一肋上表面；
锁骨下静脉中段后上方为锁骨下动脉即胸膜腔外侧，其间右前斜角肌将锁骨下静脉与动脉和胸膜顶（通肺尖位置）隔开；
锁骨下静脉内段的后方为锁骨下动脉和胸膜腔。
②锁骨下静脉的前方：
锁骨的内1/3。
（4）锁骨下静脉体表投影定位相关的重要体表标志：
①锁骨下静脉末端相当于锁骨内侧端稍外侧数毫米。
②锁骨下静脉第一段位于第一肋上方，第二、第三段位于锁骨后方。第二段低于锁骨上缘；第三段略高于锁骨上缘。
③前斜角肌：前斜角肌外侧缘的体表投影相当于锁骨中、内1/3交界上方2cm处，即胸锁乳突肌锁骨头外缘、锁骨上2-3cm处。
④胸膜顶和肺尖：两者体表投影相同，胸膜顶盖着肺尖一起突向锁骨内侧端上方2-3cm，呈一向上的弧形，从胸锁关节外后至锁骨中、内1/3交界处，左侧胸膜顶稍高于右侧。肺尖突出锁骨上缘2-3cm，胸膜顶前方毗邻结构依次为：锁骨下动脉及其分支、前斜角肌、锁骨下静脉等。
3.影响锁骨下静脉穿刺成功率及并发症发生率的相关因素：
（1）右锁骨下静脉与同名动脉伴行，存在误穿入动脉的可能性。
（2）左侧肺尖相对右侧较高，理论上增加了气胸的可能。
（3）胸导管在左侧颈内静脉和锁骨下静脉的连接处上方进入静脉，因此左侧穿刺可能误伤胸导管。
（4）左侧颈内静脉植入导管要跨过无名静脉（即左头臂静脉），因此左颈内静脉和左锁骨下静脉在临床应用较少。
经皮锁骨下穿刺操作
（一）体位（以右侧穿刺为例）：
1. 枕仰卧位，头后仰15°并偏向左侧，肩部垫一小枕，右侧肩部略上提外展，使上臂三角肌膨出复平,右上肢外展45°、后伸30°，以便向后牵拉锁骨,使锁骨突出并使锁骨与第一肋骨之间的间隙扩大,有利于静脉充盈,提高穿刺成功率。
2. 对于大出血、休克患者采用头低脚高位,心功能不全者采用半卧位。
（二）皮肤穿刺点的选择根据个人经验而异：
（三）穿刺方向（以锁骨下进路为例）与进针深度：
1. 穿刺针头指向胸锁关节或胸骨切迹。
2. 穿刺针与胸壁皮肤的角度15°-25°。角度过大容易造成气胸。
3. 穿刺针进针深度：有文献报道男性一般不超过5.8cm；女性一般不超过4.7cm。
4. 导管放置深度：10-14cm。原则是中心静脉导管头端只送至右心房口之前部约2cm处或上腔静脉的下1/3处。胸骨柄与胸骨体连接处相当于右心房口水平。
5. 肝素盐水封堵液：1-10u/ml。
常见并发症
1. 误入锁骨下动脉（是最常见并发症之一）：
（1）表现：回血颜色鲜红、压力高、穿刺针有搏动感等。
（2）处理：立即拔出穿刺针采用锁骨上下同时压迫可能有效。
2. 张力性气胸：
（1）原因：进针过深或反复穿刺损伤胸膜所致。肺气肿的患者，由于肺尖正常解剖位置增高，所以更易发生。
（2）表现：在负压进针穿刺后回抽出气体；患者突发呼吸困难、血氧饱和度下降；清醒患者出现烦躁不安、血压下降。
（3）处理：立即停止，局部压迫，注意呼吸音的变化，胸片或胸部CT可明确诊断。必要时行穿刺排气甚至胸腔闭式引流术。
（4）预防：穿刺针与胸壁冠状面尽量达到平行是预防气胸并发症的关键。锁骨下进路较锁骨上进路发生气胸几率低。
3. 心率失常：
（1）原因：导丝送入太深。（2）处理：适当拔出导丝即可。
4. 导管误入颈内静脉或对侧锁骨下静脉：
往往在术后胸片中发现，如导管仅作为静脉输液，可继续使用。操作时患者面部转向对侧，再使枕部靠近同侧肩部，可使误入颈内静脉几率降低。
5. 皮下积液、血肿：
多见于导管部分脱出、血液净化抗凝患者，多在术后数天内发生。
参考资料：
《经皮中心静脉置管术：基础与临床_谭冠先2007》《thieme atlas of anatomy: head, neck, and neuroanatomy 2ed》《系统解剖学，第9版》《atlas of human anatomy, including student consult interactive ancillaries and guides, 6e》
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