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化整为零、步步为“赢”、庖丁解牛式的拆解和剖析神经疾病的指南共识规范。
引经据典，知其然，更知其所以然。
经桡动脉入路（transradial access, TRA）是指以桡动脉为目标血管，穿刺置管建立血管内通路的方法。TRA神经介入诊疗通常需要使用特殊导管和弓上成形技术超选弓上动脉，对术者而言，技术要求更高、学习曲线更长；同时，缺乏专用的TRA神经介入器械，以及长期临床实践应用TFA习惯难以改变等均限制了其在神经介入领域的广泛应用。近年来，随着TRA在神经介入诊疗应用中的循证医学证据不断积累，对该技术的认知也不断更新；但国内目前尚缺乏TRA在神经介入诊疗中应用的共识性文章。因此，由中国医师协会神经外科医师分会神经介入专业委员会、中国医师协会介入医师分会神经介入专业委员会、中华医学会神经外科学分会神经介入专业委员会、中国卒中学会神经介入分会组织相关领域专家，对相关文献和循证医学证据进行检索、评价及综合分析，最终形成《经桡动脉入路神经介入诊疗中国专家共识》，旨在为我国规范化开展TRA神经介入诊疗提供参考。
桡动脉穿刺的技术难度相对高于股动脉，穿刺失败是TRA失败的常见原因之一。冠脉介入在桡动脉穿刺和穿刺点压迫方面均获得了大量高级别循证医学证据，在TRA神经介入中值得借鉴。
常规行局部麻醉。穿刺前在患者手腕下垫放绷带卷使手掌略呈过伸位。穿刺点常选择在桡骨茎突以近2~3cm处（为桡动脉搏动最明显处）。以Seldinger法穿刺，进针角度以30~45°为宜，透壁穿刺法被证明较前壁穿刺更快捷。与股动脉穿刺相比，桡动脉直径更小，退针时应更加缓慢。研究证实，超声引导可显著提高桡动脉穿刺的成功率、缩短穿刺时间。有条件的中心可选择超声引导下进行穿刺。
置鞘成功后，给予肝素可降低桡动脉闭塞（radial artery occlusion, RAO）的风险，给予抗痉挛药物可降低桡动脉痉挛的风险（所用药物俗称“鸡尾酒”：常用药物及剂量为硝酸甘油200μg、维拉帕米2.5~5.0mg、肝素50U/kg或5000U）。
桡动脉走行表浅易于压迫，研究提示使用压迫装置较手工压迫的压力更稳定，有利止血。不同压迫装置的效果相当，但均应使用通畅压迫法，即首先使用压迫装置完全阻断桡动脉血流再拔除鞘管，此时在手动压迫尺动脉的同时缓慢放松桡动脉压迫装置。通过指脉氧观察氧饱和度波形，当波形恢复正常时即提示桡动脉的前向血流已恢复，此时即为合适的压迫状态。来自冠脉介入的RCT研究提示，通畅压迫组术后24h内及术后30d RAO的发生率为5%和1.8%，均显著低于传统压迫组 （分别为12%和7%；均P<0.05）。压迫时间是影响RAO的另一重要因素，以不超过120min为宜。减压后若穿刺点出血应缓慢加压至出血停止并重新计算压迫时间，应避免出血后过度加压增加RAO的风险。
冠脉介入的相关研究证据显示，TRA较经股动脉入路（TFA）穿刺部位出血、血管并发症的发生率低【1】，30d内发生死亡、非致命性心肌梗死及卒中的风险下降。神经介入的相关对照研究也提示，TRA脑血管造影术后穿刺部位并发症的发生率较低。尽管缺乏高级别的证据，但有关神经介入的回顾性研究和Meta分析均证实，TRA穿刺部位并发症的发生率显著低于TFA。
【1】Ando G, Capodanno D. Radial versus femoral access in invasively managed patients with acute coronary syndrome:a systematic review and meta-analysis[J]. Ann Intern Med,2015,163(12):932-940. DOI:10.7326/M15-1277.
"Of 17 identified randomized trials, 4 were high-quality multicenter trials that involved a total of 17 133 patients. Pooled data from the 4 trials showed that radial access reduced death (relative risk [RR], 0.73 [95% CI, 0.59 to 0.90]; P = 0.003), major adverse cardiovascular events (RR, 0.86 [CI, 0.75 to 0.98]; P = 0.025), and major bleeding (RR, 0.57 [CI, 0.37 to 0.88]; P = 0.011). Radial procedures lasted slightly longer (standardized mean difference, 0.11 minutes) and had higher risk for access-site crossover (6.3% vs. 1.7%) than did femoral procedures. Compared with femoral access, radial access reduces mortality, major adverse cardiovascular events, and major bleeding in patients with ACS undergoing invasive management."
参考译文：“4项共纳入17,133名受试者的高质量多中心试验结果显示，经桡动脉入路可降低死亡（相对危险度[RR]，0.73 [95% CI，0.59-0.90]; P = 0.003），主要不良心血管事件（RR，0.86 [CI，0.75至0.98]; P = 0.025）和大出血（RR，0.57 [CI，0.37至0.88]; P = 0.011）。与经股动脉入路手术相比，经桡动脉入路手术持续时间稍长（标准化均数差，0.11分钟），并且通路部位交叉的风险更高（6.3% vs 1.7%）。研究结论，与经股动脉入路相比，经桡动脉入路可降低急性冠脉综合征患者接受有创治疗后的死亡率、主要心血管不良事件和大出血。”
TRA穿刺部位的并发症主要包括RAO（0.8%~33%）、动静脉瘘（<0.4%）及桡动脉假性动脉瘤（0.03%）等，其中RAO最常见。研究表明，RAO受多方面因素影响，主要包括患者因素、穿刺操作及术后压迫。患者因素包括年龄、女性、低体重、糖尿病、种族（南亚裔）及桡动脉穿刺史；操作因素包括反复不成功的桡动脉穿刺、鞘管/动脉直径比值>1、围手术期未使用抗凝药物或剂量不足；压迫因素包括压迫力度过大、压迫时间过长等。Rashid等纳入19项研究行Meta分析，评估鞘管尺寸对RAO发生率的影响。结果发现，RAO的风险随鞘管尺寸的增加而显著提高，使用4F、5F、6F、7F鞘管RAO的发生率分别为0%、2%、11%、19.5%；提示尽可能选择小尺寸的鞘管可降低RAO的风险。充分的术中抗凝亦可预防RAO的发生，一项前瞻性研究显示，术中血管内使用普通肝素 （50U/kg或5000U）可使RAO的风险由24%降至4.3%（P<0.05）【2】。此外，前文所述的采用通畅压迫止血法亦可有效降低RAO的风险。
【2】Spaulding C, Lefere T, Funck F, et al.Left radial approach for coronary angiography: results of a prospective study[J]. Cathet Cardiovasc Diagn, 1996,39(4): 365-370.DOI: 10.1002/(SICI)1097-0304(199612)39:4<365::AID-CCD8>3.0.CO;2-B.
"We examined procedural duration and success as well as complications in 415 consecutive patients. Radial artery occlusion was assessed immediately post-procedure and at 2 month follow-up using echo-Doppler measurements. Procedure failure rate was 9%, mean time for sheath insertion was 4.7 ± 4.7 min, and mean procedure duration was 19.1 ± 8.2 min. No major complications occurred. Asymptomatic radial artery occlusion was noted in 71% of the first 49 patients, decreased to 24% in the next 119 receiving 2,000–3,000 units of heparin, and to 4.3% in the last 210 receiving 5000 (p < 0.05). Hence, the left radial approach for coronary angiography (with heparin administration) allows immediate ambulation and may be especially useful for outpatients and when the femoral approach is not possible."
参考译文：“研究检查了415名连续患者的手术持续时间、成功率以及并发症。术后立即进行桡动脉闭塞评估，并在2个月的随访中使用回声多普勒测量进行评估。手术失败率为9%，鞘插入平均时间为4.7±4.7分钟，平均手术时间为19.1±8.2分钟，无重大并发症发生。在前49名患者中注意到71%的患者存在无症状的桡动脉闭塞，在接下来的119名接受2,000-3,000单位肝素的患者中，这一比例下降到24%，在接受5000单位肝素的最后210名患者中，这一比例下降到4.3%（p < 0.05）。研究结果显示，患者在左桡动脉入路进行冠状动脉造影（使用肝素）后可以立即下床活动，可见此类方法尤其适用于门诊病人和无法经股动脉入路的情况。”
冠脉介入操作的经验提示，相对于常规TRA，在鼻烟窝部穿刺远端桡动脉建立入路（简称远端TRA，distal TRA，dTRA）可有效降低RAO的发生率，且可进一步减少出血并发症、缩短压迫时间、增加患者的舒适度；而行左侧TRA时，选择dTRA可大大增加术者的舒适度。但相较于常规TRA，dTRA的穿刺时间长、成功率低、学习曲线长【3】。有关dTRA应用于神经介入的对照研究不多，一项对比分析采用dTRA（154例）与常规TRA（133例）行脑血管造影的结果显示，dTRA组的平均透视时间、平均放射剂量均显著增加，且dTRA组有增加并发症发生率（5.2%）的趋势（TRA组为1.5%，P=0.618）。此外，在应用于神经介入时，还应考虑到dTRA穿刺点的桡动脉直径较TRA穿刺点处小0.2~0.3mm，会进一步限制大尺寸通路导管的应用。
【3】《经远端桡动脉行冠状动脉介入诊疗中国专家共识》专家组, 大拇指俱乐部.经远端桡动脉行冠状动脉介入诊疗中国专家共识[J]. 中国介入心脏病学杂志,2020,28（12）：667-674.DOI：10.3969/j.issn.1004-8812.2020.12.002.
“与TRA相比，dTRA具有独特的优势：（1）远端桡动脉相对表浅，且周围骨性结构更多，显著减少术后压迫时间及出血并发症，且远端桡动脉压迫止血时不会阻塞静脉，因此手部充血及骨室筋膜综合征的发生风险显著降低。（2）dTRA导致远端桡动脉闭塞发生率显著低于TRA引起的桡动脉闭塞发生率。由于掌浅弓的存在，即使远端桡动脉血流减慢或者闭塞并不影响桡动脉的前向血流，因此dTRA几乎不会引起桡动脉闭塞，减少了对桡动脉的损伤，保留潜在“桥血管”的同时，减少了桡动脉损伤对动静脉瘘形成的影响，为潜在的冠状动脉旁路移植术患者及慢性肾衰竭患者带来获益。（3）dTRA时患者舒适性明显提高，手部处于功能位，舒适性好，能更好地配合手术。右侧dTRA时，患者术中保持穿刺手的休息位即可，相比于桡动脉穿刺手掌向上体位更为舒适；而左侧dTRA时，患者可掌心向下舒适地放在右腹股沟或腹部，术者不用向前俯身操作导管，也更为舒适，且射线暴露减少。（4）术后加压包扎手背部即可，患者腕部不受限，能更好地耐受术后压迫包扎，且能自行完成穿衣、吃饭等动作。（5）dTRA可以进行逆向开通闭塞的桡动脉，或完成动静脉瘘的再成形术。
绝大部分患者适合使用dTRA，但是仍有少部分患者远端桡动脉太细甚至缺如而不能选择dTRA。与TRA相比，dTRA目前也存在一定劣势：（1）dTRA在穿刺技术上具有更大的挑战性，因此需要较长的学习周期；（2）虽然得益于超薄亲水动脉鞘的出现，远端桡动脉直径可匹配使用7 F薄壁鞘管以及8 F无鞘导管，但是因远端桡动脉直径较小而不能使用更大腔的鞘管，因此在复杂冠状动脉介入中的应用受到限制；（3）远端桡动脉具有更高的迂曲发生率，dTRA的成功率低于TRA；（4）相比于TRA，dTRA需要更长的穿刺时间，因此未熟练掌握dTRA的术者在行急诊冠状动脉介入诊疗时需谨慎使用；（5）dTRA穿刺疼痛发生率较TRA高，与穿刺针接触骨膜以及置入鞘管时远端桡动脉偏细出现胀痛有关；（6）由于dTRA穿刺点位于更远段，因此对于身高超过180 cm或者升主动脉严重扩张迂曲的患者，常规导管可能不够长。”
与桡动脉相比，尺动脉因走行位置较深、穿刺困难，通常不作为常规的动脉入路。但当采用TRA困难时，尺动脉是前臂动脉入路的另一选择。一项比较TRA与经尺动脉入路（transulnar access，TUA）冠脉介入的RCT研究结果显示，TRA组（110例）与TUA组（110例）的复合主要终点事件（住院期间主要心血管事件、更换入路、住院期间手臂血管并发症和血管闭塞）的发生率无明显差异（P=0.68）。虽将TUA应用于神经介入的均为小样本病例报道，但初步显示该入路成功率高（无患者需转其他入路）、安全性好（无严重并发症）。上述结果提示，对于桡动脉发育细小、走形迂曲或痉挛等行TRA困难的患者，TUA可以作为一种替代方案。
推荐意见：
RAO是TRA的常见并发症，术中选择尽可能小的鞘管、常规使用肝素、术后采用通畅压迫法有利于降低RAO的风险。
中国医师协会神经外科医师分会神经介入专业委员会,中国医师协会介入医师分会神经介入专业委员会,中华医学会神经外科学分会神经介入专业委员会,等. 经桡动脉入路神经介入诊疗中国专家共识[J]. 中华神经外科杂志,2022,38(10):980-989. DOI:10.3760/cma.j.cn112050-20220815-00404.
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