神经外科在涉及颞浅动脉的手术时，由于分离、横断、结扎 / 电凝几乎成为 STA 术中损伤的常规处理方式。但你是否想过保护/吻合损伤的 STA？随着微创理念的深入人心，尽最大可能减少医源性损伤几乎成为共识。

颞浅动脉

颞浅动脉起自颈外动脉，走行于颧弓浅面，约在颧弓上方2-3cm（眶上缘平面）分为额支和顶支，位于皮下，其管径粗大，具有较大扩张性，顶支为主干型多见。颞浅动脉是额颞顶区头皮最大的一支动脉，参与大部分区域的头皮供血，手术中保护其完整性对患者的切口 I 期愈合，颞肌功能的保留有较大的临床意义：

（1）切口感染及皮下积液率下降：颞浅动脉保留后，皮瓣的血供最大限度保留，细菌的 定植几率下降，头皮切口的 I 期愈合率明显增高；尤其在术前接受过放化疗的胶质母细胞瘤等恶性肿瘤患者；还可能减少患者术后疼痛等不适。

（2）颞肌血供得以保留， 颞肌因缺血发生萎缩的几率下降，减少了术后颞肌无力、咬合受限和疼痛的发生；

（3）在扩大翼点开颅同时需要行去骨瓣减压时，保留颞浅动脉后，颞肌可以通过侧枝循环的形成参与大脑皮层的血液供应，相当于行了颞肌贴敷术；

（4）颞浅动脉保留可以为以后需要行颅 内外动脉搭 桥留下颅外段血管（烟雾病、脑梗塞及颅内复杂 动脉瘤的治疗）；

（5）美容效果：颞浅动脉保护后，皮瓣内的毛囊血供充足，发生毛囊萎缩、局部毛发稀少的几率下降，术后外形满意，有利于患者身心健康的恢复。

术中颞浅动脉损伤的原因颞浅动脉在开颅过程中极易损伤，原因如下：

1、术者重视程度不够。手术过程中多主张深部脑组织保护，其次为硬膜、颅骨，头皮则最后考虑。急诊手术为赢得抢救时间，术中也鲜有刻意解剖保护颞浅动脉。因大部分颞浅动脉损伤闭塞，术后也无明显临床后果，这往往也减弱术者对其的保护意识。

2、颞浅动脉自身的解剖特点。颞浅动脉的分叉、分支在颧弓上下复杂多变，位置并不恒定 ，其主干多位于颧弓上，且位置跟耳屏的距离也因人而异，仅凭经验或者触摸在耳屏前 1 cm 内切开头皮保护颞浅动脉并不可靠。

3、使用利多卡因加肾上腺素局部麻醉也可以导致STA收缩，术中不易发现该动脉。

帽状腱膜：覆盖了包括颞浅动静脉在内的所有皮下组织。

涉及颞浅动脉的手术主要有：翼点入路、颞肌下减压术、大骨瓣减压术、烟雾病颞肌贴（颞浅动脉）敷术及颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术等。

颞浅动脉的保护与重建

有神经外科同道将术中保留和重建STA的方法概括如下：

①切皮前确定STA走行；②切开头皮后，仔细分离皮下结构，寻找STA；③尝试游离STA分支和分叉；④如果STA不能保留，则通过动脉夹夹闭并切断，勿电凝；⑤颅内手术结束后，用10-0尼龙线缝合STA；⑥意外损伤STA后，视情况可立即或待颅内手术结束后修复该血管。

颞浅动脉的重建

经典翼点入路：

1、体位：仰卧，病侧肩部抬高15度，头部向健侧转15-20度，后仰10-15度，使额骨颧突处手术中心的最高点，术者视线能直视鞍旁。用 Mayfield-Kess头架固定头部。

2、皮肤切口：于颧弓上耳屏前1cm 切开皮肤切口向上达颞线，再呈弧形转向前，并于发迹内约1cm继续切口至中线。颞部切口注意颞部浅筋膜分两层，浅深层之间含少量脂肪组织，保护颞浅动脉主干。皮肤切口和皮瓣设计可以情况修改，将皮肤和帽状腱膜全层翻向前。

3、颞肌的处理：沿额骨颧突切开颞肌附着处 向远心端分离3-4cm，沿颞肌附着外缘(0.5cm)切开骨膜，另外沿皮瓣基部1cm 左右平行切开骨膜，额部骨膜两切口相交，呈三角形，逐渐分离至眶缘。

头皮切口始于耳屏前方1cm的颧弓水平。切口起初平行于颞上线向上直行，随后在发际线以内行至中线或对侧瞳中线。颞浅动脉和面神经额支分别位于切口后方和前方。对于额下径路，无需继续延长发际线内的切口长度。

大骨瓣减压切口：

手术切口开始于颧弓上耳屏前1cm（注意尽量保留颞浅动脉主干。

改良大骨瓣切口：

完全避开颞浅动脉

颞肌下减压术：

切口：一般采用颞部颧弓上直线切口（颞浅动脉额支的损伤），下端达颧弓上缘中点，斜向上后，长约8cm。

改良的翼点入路：

传统的翼点入路夹闭脑动脉瘤手术，因切口大而容易造成颞肌萎缩，影响外观。韩国仁济大学医学院釜山医院神经外科的Jun-Young Ahn等设计保留颞浅动脉的小型翼点入路夹闭脑动脉瘤的手术方法，结果发表在2017年1月的《J Korean Neurosurg Soc》在线上。

图1. 手术入路图解。A.皮肤切口（黑线）从STA分叉稍高处,约高于颧弓2-3cm呈弧形至内侧发际线；绿线是鳞缝，两个红圈是钻孔点，黄线以内是开颅区域；B.开颅后，术野可见大脑中静脉。

小型翼点入路夹闭脑动脉瘤手术的创口小，术野与传统翼点入路相仿，能有效保护颞浅动脉，或许可以取代传统翼点入路。

烟雾病术中注意要点

（1）颞浅动脉为供血动脉，必须小心保护，分离时不可太靠近动脉，不可用镊子直接夹在动脉上。吻合处末端外膜不可剥去太多，以免动脉壁坏死，导致吻合口不通畅。

（2）大脑中动脉为受血动脉，管径不可太细，应选管径＞1.5mm的主干，＜1mm者吻合口容易堵塞，使手术归于失败。

（3）颞浅动脉不可过长或过短，沿途不可压迫或扭转。

（4）分离颞浅动脉：在手术显微镜下进行。在翻开的头皮帽状腱膜瓣的内面找到颞浅动脉的后支。将其仔细地从血管床中分离出来。为了避免损伤动脉，分离时要连同动脉周围一些软组织一起分离，便于保存动脉的滋养血管，也便于用镊子牵拉。分离中遇有小分支用双极电凝后切断，电凝时应距动脉稍远，避免伤及动脉；或用尼龙线结扎后切断。颞浅动脉应分离到足以无张力地达到耳上6cm为中心的骨窗内，近端用无损伤性动脉夹暂时夹住，断端用肝素盐水冲洗管腔。然后用湿以3%罂粟碱的棉片覆盖，防止干燥和动脉痉挛。

偏头痛：

耳颞神经与颞浅动脉微血管减压术

以上种种手术都与颞浅动脉有关，因其颞浅动脉的分叉、分支在颧弓上下复杂多变，位置并不恒定 ，其主干多位于颧弓上，且位置跟耳屏的距离也因人而异，仅凭经验或者触摸在耳屏前 1 cm 内切开头皮保护颞浅动脉并不可靠。其手术切口或在主干前/后，距离主干较近，切口向前/向后拐，均可能伤及额支/顶支，熟悉解剖及手术入路减少颞浅动脉损伤是我们追求的目标。

额颞开颅的颞浅动脉保护策略

图1：颞浅动脉保护策略：皮瓣解剖。当额颞皮肤切口到达颞部耳前时(如翼点、额外侧或颞前入路)时，应采用保护颞浅动脉(superficial temporal artery，STA) 手术策略。颞肌筋膜以上的皮瓣包括两层:皮肤和皮下组织(浅层)、含有疏松结缔组织的帽状腱膜层，STA位于帽状腱膜筋膜以上。

图2：两层皮瓣的皮下解剖。使用剪刀在两层之间进行水平剥离。将皮肤和皮下组织与帽状腱膜分离，使帽状腱膜层的STA完好无损。

图3：暴露深部帽状腱膜层。可见疏松结缔组织内的STA以及帽状腱膜筋膜。

图4：作帽状腱膜上皮肤切口以保护颞浅动脉。两层已分离，浅表皮下组织层被切开。STA位于深层。

图5：暴露含有STA深层组织。可见含有结缔组织和STA的深层。

图6：游离颞浅动脉。如图所示，采用剪刀进行水平解剖。见到位于深部结缔组织平面下方和STA上方。动脉与周围的结缔组织分开。

图7：颞浅动脉暴露。剪开STA上方结缔组织暴露STA。

图8：颞浅动脉分叉和较小分支的暴露。有时可以在切口的水平上发现STA分叉。为了完成切口，一个分支必须电凝和离断。通常是较小的分支，或者，如果分支直径相同，则牺牲较短的分支。本例额支较小。

图9：较小分支的暴露和电凝。较小的分支，本例为额叶分支，予以电凝并从STA主干以外3-5mm切断。应在远离分叉的部位双极电凝额支，防止电凝后收缩，切断后再出血。

图10：完成帽状腱膜切开。现在可以切开帽状腱膜，虽然需要紧急搭桥的情况非常罕见，但保留STA对维持最佳的皮肤血流和真正的显微外科手术是必需的。

①正确识别皮瓣的深层帽状腱膜；

②解剖帽状腱膜层上方空间；

③切开皮瓣浅层；

④使用同样的技术从深层的结缔组织中解剖STA；

⑤当需要牺牲一个分支来继续完成皮肤切口时，识别较小的分支，当电凝较小的分支时，远离STA主干3-5mm。

图11：翼点开颅颞浅动脉额支保护策略。A-D，暴露颞浅动脉额支并用动脉瘤钳钳夹两端，分离皮瓣时切断额支，术后予以吻合；E为术前STA三位重建；F，吻合术后血流通畅。